Bei Kindern gehören Infektionen der oberen Atemwege insbesondere die „Erkältung“ und die Otitis media zum Alltag der Praxiskonsultationen. Die verschiedenen Krankheitsbilder werden im folgenden Beitrag kurz beleuchtet. Zudem wird dargestellt, wie man Patienten mit gehäuften Infektionen („normal, but unlucky child“) von Patienten mit Immundefekt unterscheidet.
Unkomplizierte Infektionen der oberen Atemwege
Die unkomplizierte Infektion der oberen Atemwege (Synonyme: „common cold“, grippaler Infekt, febrile Erkältung) ist eine milde, meist virale -Erkrankung mit selbstlimitierendem Verlauf. Fieber ist bei kleineren Kindern sehr häufig vorhanden, bei älteren -Kindern und Erwachsenen verläuft die Erkrankung oft afebril. Rhinitis, Pharyn-gitis, Laryngitis, Tracheitis und Bronchitis gehören in unterschiedlicher Ausprägung zum klinischen Bild. Die Krankheitsdauer liegt zwischen sieben und 14 Tagen. Der Husten kann hartnäckig über mehrere Wochen nach Sistieren der übrigen Symptome andauern. In solchen Fällen ist an eine Pertussis oder an ein zugrunde liegendes allergisches Asthma bronchiale zu denken.
Ursache sind in über 95 % der Fälle Viren: Rhinoviren (über 100 verschiedene Typen), RSV, Influenzavirus, Parainfluenzavirus, Adenoviren, humane Metapneumoviren (hMPV), Corona-viren und Enteroviren. Bakterielle Erreger -einer Infektion der oberen Atemwege können beispielsweise Pneumokokken, H. influenzae, M. catarrhalis oder B. pertussis sein. Die Diagnose wird aufgrund des klinischen Bilds gestellt. In speziellen Situationen, wie zum Beispiel bei Verdacht auf Pertussis, kann ein Erregernachweis mittels Untersuchung des -Nasopharyngealsekretes (NPS) sinnvoll sein.
Die Therapie ist symptomatisch und besteht aus dem Verabreichen von Nasentropfen mit Salzwasser, dem Absaugen des Sekrets und eventuell aus einer Antipyrese/Analgesie mit Paracetamol oder Ibuprofen. Eine antibiotische Therapie ist in der Regel nicht indiziert.
Akute Otitis media
Einer akuten Otitis media geht meist eine unkomplizierte virale Atemwegsinfektion voraus. Klinisch präsentieren sich die Kinder mit Fieber und Ohrenschmerzen. Beim Säugling können indirekte Zeichen wie vermehrtes Schreien, Unruhe sowie Schmerzreaktion bei Berührung am Ohr Hinweise auf eine akute Otitis media sein. Ältere Kinder sind oft afebril und beschreiben eine Hörminderung. In der Otoskopie zeigt sich ein vorgewölbtes, entdifferenziertes Trommelfell mit Hyperämie und Reflexverlust. Gelegentlich können sich hämorrhagische Blasen bilden. Bei Perforation des Trommelfells tritt eine Otorrhö auf. Als Komplikationen sind Rezidive der akuten Otitis media, chronische Otitis media, Mastoiditis sowie intrakranielle Abszedierung zu erwähnen.
Ätiologisch können mehrheitlich Bakterien im Mittelohr nachgewiesen werden, davon in 50 bis 60 % der Fälle Pneumokokken und unbekapselte H. influenzae. Zudem findet man Moraxella -catarrhalis und Streptokokken der Gruppe A, seltener S. aureus. Die nachgewiesenen Viren sind die gleichen wie bei der unkomplizierten Infektion der oberen Atemwege, jedoch werden nur bei etwa 15 % der Patienten ausschließlich Viren gefunden.
Eine analgetische Therapie mit Paracetamol oder Ibuprofen ist bei allen Patienten mit akuter Otitis media indiziert. Die Erkrankung hat eine sehr hohe Spontanheilungsrate von 70 bis 90 %, wobei große Unterschiede je nach verursachendem Erreger bestehen. Der Effekt einer antibiotischen Therapie konnte in verschiedenen plazebokontrollierten Studien klar gezeigt werden. Es gibt jedoch keine Evidenz für den Nutzen einer primären antibiotischen Therapie bei allen Patienten mit akuter Otitis media. Beim Therapieentscheid müssen deshalb verschiedene Faktoren, wie Verkürzung der Symptomdauer, Komplikationsrisiko, Nebenwirkungen der antibiotischen Therapie und Risiko der Re-sis-tenzentwicklung der beteiligten Er-reger, berücksichtigt werden. Eine primäre antibiotische Therapie sollte in speziellen Situationen (Übersicht 1) eingeleitet werden. Bei allen anderen Kindern sollte eine symptomatische Therapie und eine klinische Reevaluation nach 24 bis 48 h erfolgen. Bei fehlender Besserung oder Verschlechterung der Symptome wird dann sekundär eine antibiotische Therapie begonnen (vgl. Tabelle 1).
Sinusitis
Der akuten Sinusitis geht in der Regel eine unkomplizierte virale Atemwegsinfektion voraus. Die meisten Sinusitiden haben eine virale Ursache, lediglich in 10 % der Fälle kommt es zu einer bakteriellen Komplikation. Die Entwicklung der paranasalen Sinushöhlen ist ein wichtiger Faktor im Zusammenhang mit der Diagnose Sinusitis. Bei Geburt sind der Sinus maxillaris sowie der Sinus ethmoidalis angelegt und belüftet, der Sinus sphenoidalis entwickelt und belüftet sich im Verlauf der ersten zwei Lebensjahre, die Belüftung des Sinus frontalis beginnt erst ab sechs bis acht Jahren. Eine akute Sinusitis ist definiert durch eine Symptomdauer von < 30 Tagen, eine subakute Sinusitis zeigt ein vollständiges Verschwinden aller Symptome im Zeitraum ? 30 Tage, aber < 90 Tage, eine chronische Sinusitis liegt vor, wenn die Symptome > 90 Tage andauern. In diesem Fall muss nach nicht infektiösen Ursachen wie zystische Fibrose, Allergien, chronische Exposition zu -irritierenden Substanzen usw. gesucht werden.
Die akute Sinusitis ist eine klinische Diagnose mit drei Präsentationsformen. Es besteht eine virale Infektion der oberen Atemwege mit Rhinitis und
- persistierenden Symptomen (> zehn Tage)
- biphasischem Verlauf mit Verschlechterung nach initialer Besserung der Symptome
- deutlich reduziertem Allgemeinzustand mit hohem Fieber (> 39 °C über > drei Tage).
Mögliche Komplikationen sind präseptale oder orbitale Zellulitis, septische -Sinusvenenthrombose, Meningitis, epiduraler oder zerebraler Abszess, Sub-duralempyem sowie Osteomyelitis des Os frontalis (pott´s puffy tumor). Eine Bildgebung (CT) ist nur bei Verdacht auf eine Komplikation, also bei periorbitaler oder fazialer Schwellung, Augenmotilitätsstörung sowie bei Zeichen intrakranieller Beteiligung indiziert. Ätiologisch sind die gleichen Erreger involviert wie bei der Otitis media, das heißt respiratorische Viren, Pneumokokken, H. influenzae oder Moraxella catarrhalis. Auch bei der akuten Sinusitis ist, analog zur akuten Otitis media, eine primäre Antibiotikatherapie meist nicht indiziert. Eine Ausnahme bilden die Risikosituationen wie stark reduzierter Allgemeinzustand mit hohem Fieber, Alter unter zwei Jahren, schwere Grunderkrankung sowie Immundefizienz. Die spontane Heilungsrate der akuten Sinusitis drei Wochen nach Symptombeginn beträgt 80 %. Eine symptomatische Therapie mit Paracetamol oder Ibuprofen sowie abschwellenden Nasentropfen sollte bei Diagnosestellung eingeleitet werden. Eine klinische Reevaluation sollte nach 48 bis 72 h erfolgen. Bei fehlender Besserung sollte dann sekundär eine antibiotische Therapie begonnen werden (vgl. Tabelle 2).
Tonsillopharyngitis
Die akute Tonsillopharyngitis ist eine sehr häufige Diagnose beim Kind. Die meisten dieser Episoden sind viraler Genese, eine antibiotische Therapie ist deshalb nicht indiziert. Etwa 10 % aller Tonsillopharyngitiden werden durch Streptokokken der Gruppe A (GAS) verursacht. Das Erkennen und Behandeln der GAS-Tonsillopharyngitis ist von großer Bedeutung, da suppurative und immunologische Komplikationen durch eine adäquate antibiotische Therapie verhindert werden können (vgl. Tabelle 3).
Wichtigstes klinisches Unterscheidungskriterium sind die Symptome einer viralen Infektion der oberen Atemwege (Rhinitis, Husten) zusätzlich zur Klinik der Tonsillopharyngitis, die bei der GAS-Tonsillopharyngitis nicht vorhanden sind. Kleinkinder unter drei Jahren erkranken selten an einer GAS-Tonsillopharyngitis, der Inzidenzhöhepunkt liegt bei fünf bis elf Jahren. Typischerweise zeigt sich ein akuter Beginn mit meist hohem Fieber, reduziertem Allgemeinzustand, Schluckbeschwerden und oft auch Kopfschmerzen und Erbrechen. Eine ausgeprägte, angulär betonte Lymphadenopathie ist meist vorhanden.
Bei Verdacht auf GAS-Ton-sillo-pharyn-gitis sollte ein Rachenabstrich durchgeführt werden. Die verfügbaren Schnelltests für den GAS-Nachweis sind zwar sehr spezifisch (≥ 95 %), jedoch unterschiedlich sensitiv, sodass bei negativem Schnelltest und klinischem Verdacht eine Kultur angelegt werden sollte. Idealerweise nimmt man für den Abstrich zwei Watteträger gleichzeitig, sodass für die Kultur bei negativem Schnelltest nicht ein zweites Mal abgestrichen werden muss. Eine serologische Untersuchung ist für die Diagnose der akuten GAS-Tonsillopharyngitis nicht hilfreich.
Die antibiotische Therapie verhindert sowohl die suppurativen als auch die immunologisch vermittelten Komplikationen (insbesondere das akute rheumatische Fieber) einer GAS-Infektion. Dazu reicht ein Therapiebeginn innerhalb von neun Tagen nach Ausbruch der Symptome, das heißt, das Resultat einer Kultur aus dem Rachenabstrich kann abgewartet werden, um eine unnötige antibiotische Therapie zu vermeiden. Der Patient ist 24 h nach Therapiebeginn nicht mehr kontagiös.
Akute Laryngotracheiti (Krupp)
Die akute Laryngotracheitis tritt gehäuft in den Wintermonaten (Oktober bis März) auf. Es handelt sich um eine Erkrankung des Kleinkindalters, die typischerweise im Alter zwischen sechs Monaten und drei Jahren auftritt. Klinisch gehen einer Episode von akuter Laryngotracheitis oft Symptome einer unkomplizierten Infektion der oberen Atemwege voraus. Dabei stehen Parainfluenzaviren Typ 3 im Vordergrund.
Häufig in den frühen Nachtstunden, aus dem Schlaf heraus, zeigt sich ein akuter Beginn mit bellendem Husten und inspiratorischem Stridor. Differenzialdiagnostisch muss an eine Epiglottitis, eine bakterielle Tracheitis, eine akute Fremdkörperaspiration, eine retropharyngeale Raumforderung und an ein allergisches Glottisödem gedacht werden. Warnzeichen für eine alternative Diagnose sind Speichelfluss, fehlende Stimme, toxisches Aussehen, exspiratorischer Stridor, prolongierter Stridor, rezidivierende Episoden und Alter < 3 Monate.
Entscheidend im Management einer akuten Laryngotracheitis ist die Beruhigung von Eltern und Kind. Das Kind sollte, wenn irgend möglich, nicht von seiner Bezugsperson getrennt und jede zusätzliche Aufregung sollte vermieden werden. Der Nutzen von feuchter oder kühler Luft ist zwar nicht in kontrollierten Studien bewiesen, die praktische Erfahrung zeigt aber in sehr vielen Fällen eine rasche Besserung der Symptomatik nach Vorlage eines Feuchtluftverneblers oder wenn die Eltern mit dem Kind an die kühle Nachtluft gehen. Eine einmalige Verabreichung von Prednisolon 1 mg/kg per os oder Bethametason 0,2 - 0,5 mg/kg per os ist bei moderaten und schweren Fällen indiziert, bei leichten Fällen kann es in Erwägung gezogen werden. Die Adrenalininhalation ist ebenfalls eine wirksame Therapie, die in moderaten und schweren Fällen zusätzlich eingesetzt werden sollte. Die Inhalation von 5 mg Adrenalin (= 5 ml Adrenalin 1:1000) sollte unverdünnt über einen Vernebler erfolgen. Eine anschließende klinische Überwachung des Kindes ist wegen der Gefahr des Rebounds bei kurzer Wirkdauer des Adrenalins (1 - 2 h) notwendig. Die Adrenalin-inhalation kann bei Bedarf auch wiederholt werden. Der Entscheid zur stationären Einweisung sollte großzügig erfolgen. Eine antibiotische Therapie ist nicht indiziert.
Liegt ein Immundefekt vor?
Bei rezidivierenden Infektionen der oberen Atemwege taucht oft auch die Frage nach einem möglichen zugrunde liegenden Immundefekt auf. Als Faustregel für notwendige dahingehende Abklärungen kann gelten: „Zu oft, zu schwer, zu lange krank.“ In den ersten Lebensjahren sind bis zu acht virale Infektionen pro Jahr normal. Ein sogenanntes „normal, but unlucky child“ leidet in der Regel nicht an invasiven, systemischen Infektionen und zeigt ein gutes Gedeihen und eine unauffällige psychomotorische Entwicklung. Zwischen den einzelnen Infektepisoden ist es vollständig gesund sowie beschwerdefrei, und in der Familienanamnese gibt es keine Personen mit Immundefekt und keine unklaren Todesfälle im Kindesalter. Bei Vorliegen von Warnzeichen, die an einen Immundefekt denken lassen (Ab-bildung), sind weitere Abklärungen -beziehungsweise eine Zuweisung in eine infektiologische Spezialsprechstunde indiziert.
Genehmigter und bearbeiteter Nachdruck aus P-ädiatrie 1/2010
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2012; 34 (1) Seite 26-30