Vor dem Hintergrund einer älter werdenden Bevölkerung und der Zunahme des Typ-2-Diabetes steigt der Stellenwert von chronischen Nierenerkrankungen weltweit. Im Bereich der chronischen Niereninsuffizienz gab es in den letzten Jahren zahlreiche neue Entwicklungen, die für Allgemeinärzte im täglichen Praxisalltag zunehmend relevant werden.

Zur Charakterisierung einer chronischen Niereninsuffizienz hat sich seit einigen Jahren weltweit die K/DOQI-Klassifikation (Kidney Disease Out- comes Quality Initiative) etabliert. Diese orientiert sich an der glomerulären Filtrationsrate und beschreibt fünf Stadien der chronischen Niereninsuffizienz [2] (Tab. 1). Von einer chronischen Niereninsuffizienz spricht man, wenn eine anhaltende Verminderung der glomerulären, tubulären und endokrinen Funktionen über mindestens drei Monate vorliegt. Im klinischen Alltag stellt sich dennoch häufig die Frage, ob tatsächlich bereits eine chronische Nierenerkrankung besteht. Neben dem intraindividuellen Verlauf von renalen Biomarkern (im Serum: Kreatinin und / oder Cystatin C) kann die Durchführung einer B-Bild-Sonographie mit dem Nachweis von verkleinerten, parenchymverschmälerten Nieren oder das Vorliegen von renalen Folgeerkrankungen (renale Anämie, sekundärer Hyperparathyreoidismus, metabolische Azidose oder sogar Urämiesymptome) weiterhelfen.

Bestimmung der Nierenfunktion

Serum-Kreatinin

Im Alltag wird nach wie vor das Serum-Kreatinin am häufigsten eingesetzt. Jedem Praktiker sollten allerdings die wichtigsten Limitationen dieses Biomarkers bekannt sein:

  • Als Muskelabbauprodukt ist dieser Marker stark abhängig von der Muskelmasse („muskelaufbaubetreibende Sportler“ haben bei gleichem Serum-Kreatinin nicht die gleiche Nierenfunktion wie eine „ältere kachektische Dame“).
  • Das Serum-Kreatinin steigt erst bei ca. 50 %igem Nierenfunktionsverlust an, darüber hinaus ist die Beziehung Kreatinin - glomeruläre Filtrationsrate nicht linear und damit schwer zu interpretieren.

Glomeruläre Filtrationsrate

In der Labor-Routinediagnostik wird mittlerweile häufig automatisiert die errechnete glomeruläre Filtrationsrate angegeben, wobei meist die Formel nach MDRD (abgeleitet von der Studie „Modification of Diet in Renal Disease“) verwendet wird. Diese Formel sollte aber nur bei bekannter Einschränkung der Nierenfunktion (d. h. meist nur bei bereits erhöhtem Serum-Kreatinin) eingesetzt werden [5]. Alternative Formeln, die auch in einer Population mit normaler Nierenfunktion verwertbar sind, haben sich noch nicht fest in der Routine etabliert (z. B. „CKD-EPI“-Formel).

Neuere renale Biomarker

In den letzten Jahren wurden zahlreiche neuere Nierenfunktionstests untersucht, die meisten Publikationen liegen zu Cystatin C im Serum vor. Cystatin C hat sich als sehr guter Prognosemarker in bestimmten Patientenpopulationen herausgestellt. Bei der individuellen Einschätzung der Nierenfunktion ist es aber - ähnlich wie beim Serum-Kreatinin - wichtig, verschiedene Limitationen zu kennen: Es besteht eine starke Abhängigkeit von der Schilddrüsenfunktion [4], so dass bereits bei latenter Hyper-/Hypothyreose Cystatin C nicht eingesetzt werden darf. Darüber hinaus sollte Cystatin C nicht bei floriden Entzündungen oder einer begleitenden Steroidtherapie verwendet werden.

Ursachen und Progression einer chronischen Nieren­insuffizienz

Bei fast 40 % der deutschen Dialysepatienten ist die diabetische Nephropathie die zugrundeliegende Nierenerkrankung, gefolgt von anderen vaskulären Nephropathien, z. B. bei arterieller Hypertonie (22 %), Glomerulonephritiden (12 %) und interstitiellen Nierenerkrankungen (8 %).

Bei jeder chronischen Niereninsuffizienz kommt es zu einer weiteren Progression des Nierenfunktionsverlustes - auch wenn der schädigende Einfluss wegfällt (z. B. durch Behandlung der Grunderkrankung). Es gibt „nicht-modifizierbare“ Progressionsfaktoren (Alter, Geschlecht, genetischer Hintergrund, zugrundeliegende renale Erkrankungen, intrauterine Programmierung) und modifizierbare Faktoren (Hypertonie, Ausmaß der Proteinurie, Aktivierung des Renin/Angiotensin-Systems, Rauchen), die bei jedem chronischen nierenkranken Patienten optimal eingestellt werden sollten.

Therapie der Hypertonie

Mit einer optimalen Hypertonietherapie lassen sich beim Nierenkranken die Progression verzögern, das kardiovaskuläre Risiko senken und direkte Hypertoniekomplikationen vermeiden. Der Ziel-Blutdruck liegt bei einer chronischen Niereninsuffizienz ohne Proteinurie unter 130/80 mmHg. Besteht eine Protein- urie über 1 g/Tag, sollte der Ziel-Blutdruck unter 125/75 mmHg liegen. Bei jedem nierenkranken Patienten ist das Antihypertensivum der Wahl ein ACE-Hemmer (bzw. bei Reizhusten ein Angiotensin-Rezeptor-Blocker). ACE-Hemmer senken den glomerulären Filtrationsdruck und damit die Proteinurie [1]. Darüber hinaus wird das Renin-Angiotensin-System positiv beeinflusst. Häufig besteht bei der Anwendung von ACE-Hemmern bei chronisch nierenkranken Patienten eine große Unsicherheit, folgende Empfehlungen sollen hier weiterhelfen:

  1. ACE-Hemmer sollten bei eingeschränkter Nierenfunktion mit niedriger Dosis begonnen werden.
  2. Die Dosis der ACE-Hemmer sollte im Verlauf maximal austitriert werden.
  3. Kontrollen des Serum-Kaliums und Serum-Kreatinins sind unverzichtbar: Drei bis fünf Tage nach der Therapieeinleitung und ebenso nach jeder Dosissteigerung sollten Kontrollen erfolgen. Eine Beendigung der Therapie sollte erst bei einem Anstieg des Kreatinins von über 30 - 50 % erfolgen (ein Kreatinin-Anstieg spiegelt die Senkung des glomerulären Drucks wider und ist bei leichtgradiger Ausprägung ein letztlich zu erwartender Effekt). Bei höhergradigen Anstiegen sollte eine beidseitige Nierenarterienstenose ausgeschlossen werden. Kommt es zum Auftreten einer Hyperkaliämie unter ACE-Hemmern, sollte eine entsprechende Diät und ggf. eine Kombinationstherapie mit einem Schleifendiuretikum eingesetzt werden. Größte Vorsicht ist bei dem kombinierten Einsatz von ACE-Hemmern und Aldosteron-Antagonisten bei deutlich erhöhtem Hyperkaliämierisiko gegeben [3].
  4. ACE-Hemmer können unter Beachtung der oben genannten Punkte bis zur chronischen Niereninsuffizienz im Stadium 5 gegeben werden.

Ausgewählte renale Folgeerkrankungen

Renale Anämie

Ab dem Stadium 3 der chronischen Niereninsuffizienz kann eine renale An- ämie auftreten. Erythropoietin wird aus fibroblastenähnlichen interstitiellen Zellen in einem sehr sauerstoffempfindlichen Bereich am Übergang innere Rinde/äußeres Mark gebildet. Kommt es zu einem Nierenfunktionsverlust, wird weniger Erythropoietin gebildet. Darüber hinaus kommt es bei Patienten im dialysepflichtigen Stadium 5 häufig zu einem chronischen Blutverlust und zu einer verkürzten Erythrozytenlebensdauer. Vor Beginn einer Eisen- und Erythropoietintherapie muss einmalig eine Anämieabklärung erfolgen (Ausschluss von Hämolyse, Blutung, Neoplasie, Inflammation). Die Zielwerte beim dialysepflichtigen nierenkranken Patienten können jedoch in verschiedenen Populationen variieren.

Sekundärer Hyperparathyreoidismus

Im Stadium 4 kommt ein sekundärer Hyperparathyreoidismus (früher „renale Osteopathie“) hinzu, hier findet sich ein Wechselspiel zwischen verminderter Phosphatausscheidung im Urin und abnehmender aktivierter Vitamin-D-Formen (Abb. 1). Beide Faktoren führen in der Nebenschilddrüse zu einer verstärkten Ausschüttung von intaktem Parathormon. Dauert dieser Prozess länger an, kann diese Hyperplasie in eine Knotenbildung mit monoklonalem Wachstum übergehen. Therapeutisch gibt es neben einer Diät (phosphatarme Kost - z. B. durch Vermeidung von Fertiggerichten, Cola, Bier, Hülsenfrüchten, Schmelzkäse), dem Einsatz von Phosphatbindern, einer Kalzium-Normalisierung und ggf. einer Vitamin-D-Gabe (CAVE: Verstärkung einer Hyperphosphatämie) neuerdings die Option, Calcimimetika einzusetzen. Dabei handelt es sich um ein neues Medikament (Cinacalcet), das direkt am „Calcium Sensing Rezeptor“ an der Nebenschilddrüsenzelle angreift, was zu einem Abfall des intakten Parathormons führt. Bei einem refraktären tertiären Hyperparathyreoidismus bleibt gelegentlich nur noch eine operative Entfernung der Nebenschilddrüse. Mittlerweile hat sich herausgestellt, dass Mineralhaushaltsstörungen im Rahmen eines sekundären Hyperparathyreoidismus eng mit der deutlich erhöhten kardiovaskulären Mortalität und den ausgeprägten Gefäßverkalkungen bei Dialysepatienten assoziiert sind.

Urämiesymptomatik

Bei einem Abfall der glomerulären Filtrationsrate von unter 10 - 15 ml/min. (im Einzelfall auch früher) können im Stadium 5 Urämiezeichen auftreten:

  • Müdigkeit, Leistungsschwäche
  • Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen
  • Juckreiz
  • neurologische und neuromuskuläre Beschwerden: z. B. Muskelkrämpfe, Restless-Legs-Syndrom, Polyneuropathie
  • Encephalopathie bis hin zum urämischen Koma
  • Perikarditis
  • Blutungsneigungschwer einstellbare Hypertonie
  • hydropische Dekompensation bis hin zum Lungenödem

Spätestens bei Auftreten einer Urämiesymptomatik ist die Einleitung einer Nierenersatztherapie (Peritonealdialyse oder Hämodialyse) indiziert.


Literatur
1. (1997) Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy. The GISEN Group (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Lancet 349:1857-1863
2. (2002) K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 39:S1-266
3. Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS et al. (2004) Rates of hyperkalemia after publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med 351:543-551
4. Kimmel M, Braun N, Alscher MD (2011) Influence of Thyroid Function on Different Kidney Function Tests. Kidney Blood Press Res 35:9-17
5. Stevens LA, Coresh J, Greene T et al. (2006) Assessing kidney function--measured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med 354:2473-2483

Interessenkonflikte:
keine deklariert

Dr. med. Martin Kimmel


Kontakt:
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