Multimedikation nach Entlassung aus dem stationären Bereich ist ein häufiges Praxisproblem. Ist die Entlassungsmedikation in diesem Fall angemessen? Welche Nebenwirkungen sind zu befürchten? Welche Interaktionen sind zu erwarten? Wie gehen Sie in der Praxis mit Multimedikation um? Beantworten Sie diese Fragen zuerst und lesen erst dann weiter. Haben Sie richtig gelegen?

Was ist das Problem?

Die 69-jährige multimorbide Frau D. ist gestern aus der Reha-Klinik entlassen worden.

Entlassungsdiagnosen:
  • Z. n. TEP bds., Femoralisparese re.
  • PCP
  • Morbus Crohn
  • hypertensive Herzkrankheit
  • KHK
  • Z. n. TIA
  • Depression
  • Osteoporose

Entlassungsmedikation:
  • Prednison 5 mg (Decortin® 5 mg): 2–0–0
  • Sulfasalazin 500 mg (Azulfidine®): 2–0–2
  • Triamteren 50 mg Hydrochlorothiazid 25 mg (Dytide H®): 1–0–0
  • Isosorbiddinitrat 20 mg (Isoket retard 20®): 1–1–0
  • Magnesiumcarbonat 670 mg, Magnesiumoxid 342 mg (Lösmag®) 1–0–0
  • Moclobemid 150 mg = niedr. potenter MAO-Hemmer (Aurorix 150®): ½–½–0
  • Ibuprofen 200 mg (Ibuhexal®): 1–1–1-½
  • Ranitidin 300 mg (Sostril 300®): 0–0–1
  • Tramadol (Tramal long®): 0–0–0–1
  • Furosemid 40 mg (Lasix 40®): 1–0–0

Wie beurteilen Sie die Entlassungsmedikation?

Hier handelt es sich um einen Fall nicht angemessener Multimedikation, der eine Vielfalt von Problemen verursacht:
  • Compliance: Werden bei älteren Patienten mehr als vier Medikamente gleichzeitig verordnet, so steigt die Non-Compliance von 32 % auf 69 % an.
  • Mehr Nebenwirkungen
  • Häufige Fehleinnahme
  • Wechselwirkungen
  • Häufigere stationäre Behandlungen
  • Kostenanstieg

Welche Organe sind durch Nebenwirkungen gefährdet?

  • Gefährdet ist u. a. der Magen-Darm-Trakt: Eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung besteht ja bereits. NSAR und Kortikoide gefährden v. a. auch den Magen. Es besteht Ulkus- und ggf. Blutungsgefahr. Prednison kann Pankreatitiden verursachen.
  • Leberschäden sind unter Sulfasalazin und Ibuprofen und Ranitidin möglich.
  • Blutbildveränderungen ebenfalls durch Sulfasalazin, Glukokortikoide, Ibuprofen, Ranitidin.
  • Die Niere ist auch aufgrund der NSAR-Gabe (Ibuprofen) belastet, außerdem kommen Kreatininanstiege unter Ranitidin vor.
  • Neurologische/psychiatrische Probleme durch Prednison, Sulfasalazin, Ibuprofen, Ranitidin, Moclobemid, Tramadol.
  • Elektrolytstörungen durch Diuretika (Furosemid, HCT, Triamteren, Prednison, Ibuprofen).
  • Knochen, Skelettsystem: Osteoporose infolge Kortikoidgabe mit Frakturgefahr – zumal Frau D. nicht gut zu Fuß und vermutlich sturzgefährdet ist.
  • Herz-Kreislauf-Probleme durch Prednison (RR-Anstieg) und Diuretika, ISDN, Ibuprofen (RR-Abfall), Ranitidin (Rhythmusstörungen), Tramadol.
  • Blutzuckeranstieg durch Prednison und HCT.
  • Lungenprobleme (Asthma/Bronchospasmen) durch Ibuprofen, Ranitidin.

Aufzählung ohne Anspruch auf Vollständigkeit. Außerdem können bei allen Medikamenten allergische Reaktionen auftreten.

Mit welchen Interaktionen ist zu rechnen?

  • Nichtsteroidale Antirheumatika (in diesem Fall Ibuprofen) weisen eine erhöhte Ulkus-Gefahr auf, wenn sie zusammen mit Kortikoiden (in diesem Fall Prednison) gegeben werden.
  • Werden Kortikoide (in diesem Fall Prednison) zusammen mit Diuretika (in diesem Fall Furosemid) gegeben, so erhöht sich der Kaliumverlust weiter.
  • Furosemid erhöht neben der Ausscheidung von Kalium auch die von Magnesium und Kalzium.
  • Die Gabe von Magnesium vermindert die Fluoridresorption. Auch die Aufnahme von Eisen, z. B. aus der Nahrung, ist unter Magnesiumgabe erschwert.
  • Durch Magnesium und Kalzium wird die Eisenresorption vermindert. Dies betrifft – wie im Fall des Magnesiums – auch das Nahrungs-Eisen.
  • Eine Kombination von Kalzium und Thiaziden (in diesem Fall Hydrochlorothiazid) erhöht das Hyperkalzämierisiko.
  • Moclobemid (Aurorix®): Cimetidin hemmt Zytochrom-P-450-abhängige Reaktionen, so dass es hierbei zu einer Verzögerung des Metabolismus kommt. Die Folge ist eine Wirkungsverstärkung und notwendige Dosisreduktion. Bei Ranitidin (Sostril 300®) – wie in diesem Fall – ist der Effekt nicht so dramatisch.
  • Ibuprofen interagiert mit Diuretika, schwächt ihre Wirkung ab. Eine Hyperkaliämie kann auftreten.

Wie gehen Sie in der Praxis gegen Multimedikation vor?

Folgende Maßnahmen wären im konkreten Fall zu diskutieren:

  • Absetzen von Magnesium (Lösmag®), da therapeutisch nicht so bedeutsam, und weil es die Kalziumresorption stört.
  • Ibuprofen: Hier ist keine klare Dosierungsempfehlung angegeben. Angesichts der Magen-Darm-Problematik der Patientin sollte es abgesetzt werden. Dafür könnte dann die Tramadol-Dosis auftitriert werden, bis die Patientin einigermaßen schmerzfrei ist. Dies hat den Vorteil, dass Ranitidin (Sostril 300®) ebenfalls abgesetzt werden kann. Nachteilig ist, dass Tramadol keine antiphlogistische Wirkung hat und somit hinsichtlich der chronisch entzündlichen Gelenkerkrankung eher einen Kompromiss darstellt.
  • Lasix® und Dytide H®: Zwei Diuretika (drei diuretische Substanzen). Nach Überprüfung der Notwendigkeit kann ggf. eines von beiden abgesetzt werden.
  • Isosorbiddinitrat (Isoket retard 20®): Falls die Patientin keine Angina-pectoris-Beschwerden hat, könnte das Präparat eventuell abgesetzt werden. Der Patientin ist kurzfristig ein Nitrospray (z. B. Nitrolingual®) auszuhändigen, damit sie im Bedarfsfall sprühen kann. Sollte sich ein Spraybedarf ergeben, so müsste die Medikation mit Isosorbiddinitrat wieder gegeben werden.
  • Moclobemid 150®: Die Patientin ist bereits seit über zwei Monaten in stationärer Behandlung gewesen und wurde die gesamte Zeit über antidepressiv behandelt. Möglicherweise ist derzeit schon ein Auslassversuch – ausschleichend absetzen – angebracht.

Eine Hilfe gibt dem Hausarzt die DEGAM-S1-Leitlinie "Umgang mit Entlassungsmedikation" an die Hand. Demnach erfolgt die Medikationsüberprüfung in zwei Schritten (Abb. 1 und 2):

50 Fälle
Der hier vorgestellte Fall wurde dem Buch "Die 50 wichtigsten Fälle Allgemeinmedizin" von Prof. Dr. med. Reinhold Klein, erschienen bei Elsevier Urban & Fischer, München, ISBN: 978-437-43157-9, 2. Auflage 2016, entnommen.

Wie ging es weiter?

Nach kritischer Durchforstung der Entlassungsmedikation blieben somit unmittelbar nach der Entlassung vorerst neun Tabletten übrig:
  • Prednisolon 5 mg (Decortin 5®): 2/0/0
  • Sulfasalazin 500 mg (Azulfidine®): 2/0/2
  • Triamteren 50 mg Hydrochlorothiazid 25 mg (Dytide H®): 1/0/0
  • Tramadol (Tramal® long 100): 1/0/1 (je nach Wirkung titrieren)

In einem zweiten Schritt wird zu einem vereinbarten Termin der Zustand des Patienten und die Medikation noch einmal überprüft.In diesem Fall wird u. a. zu prüfen sein, ob die Reduktion der Diuretika kardial kompensiert wird. Die Effizienz der Schmerztherapie ist zu überprüfen – ggf. Abführmittel bei erhöhter Tramadol-Dosis.

Was lernen wir?

Multimorbide Patienten werden oft mit einer unüberschaubaren Anzahl von Medikamenten aus der Klinik entlassen. Um Neben- und Wechselwirkungen vorzubeugen und die Compliance sicherzustellen, ist es eine wichtige hausärztliche Aufgabe, nach der Entlassung den Medikamentenplan zu "entrümpeln". Übermedikation kommt häufig dadurch zustande, dass gerade bei multimorbiden oder empfindlichen Patienten "für jedes Wehwehchen ein Pillchen" gegeben wird. Wichtig ist es, in solchen Fällen Prioritäten zu setzen und auch einmal eine Krankheit unbehandelt zu lassen.

Überblick über die bisher in dieser Serie erschienenen Beiträge:



Autor:

Prof. Dr. med. Reinhold Klein

Facharzt für Allgemeinmedizin
Leiter der Lehre am Institut für Allgemeinmedizin der TU München
85235 Pfaffenhofen a. d. Glonn