Schlechte Träume sorgen dafür, dass sich der Mensch im Schlaf nicht erholen kann. Treten Alpträume wiederholt auf, können sie zur behandlungsbedürftigen Erkrankung werden. Noch sind die Ursachen dafür nicht völlig geklärt. Sicher ist aber, dass Traumata, akute Stressbelastung, Persönlichkeitszüge und bestimmte Medikamente und Drogen Auslöser sein können. Alpträume kann man aber behandeln.

Die Behandlung von Alpträumen erfolgt primär psychotherapeutisch. Am effektivsten ist die Imagery Rehearsal Therapy. Bei diesem Verfahren wird der Alptraum umgeschrieben und eine neue, nicht mehr bedrohliche Traumgeschichte wiederholt imaginiert. So kommt es zu einem Überschreiben des Alptraums und er verschwindet. Darüber hinaus kann das luzide Träumen eine hilfreiche, wenn auch schwerer erlernbare Methode sein, um Alpträume loszuwerden.

Die meisten von uns erinnern sich an Alpträume aus der Kindheit und Jugend. Weniger bekannt ist, dass diese auch eine relevante Störung darstellen können. Und noch weniger weiß man darüber, dass es hilfreiche Behandlungsmöglichkeiten gegen häufiges und belastendes schlechtes Träumen gibt. Alpträume und die damit verbundenen Belastungen und Störungen gelten als unterdiagnostizierte und unterbehandelte Krankheit [7,12]. Das Wissen um Alpträume und deren Behandlung ist bei Ärzten und Psychologen oft gering. Patienten erhalten deshalb häufig keine adäquaten Behandlungsangebote [11,12].

Alpträume sind definiert als dysphorische und gut erinnerbare Träume, die üblicherweise Bemühungen enthalten, Bedrohungen des Überlebens, der Sicherheit oder der körperlichen Integrität zu vermeiden. Beim Erwachen aus Alpträumen sind die Betroffenen schnell orientiert. Beim wiederholten Auftreten von Alpträumen kann es zu Schlafstörungen kommen, die klinisch bedeutsam starkes Leiden oder auch Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen verursachen [3]. Diese Störung wird mit F51.5 codiert und als "Alpträume" (ICD-10) oder "Alptraum-Störung" (DSM-5) bezeichnet.

Alpträume treten meist im REM-Schlaf auf. Man unterscheidet zwei Formen: idiopathische Alpträume, die keine bekannte Ursache haben und nicht eindeutig durch andere psychische Störungen oder medizinische Krankheitsfaktoren erklärt werden können. Und posttraumatische Alpträume, die als Folge eines Traumas und als Symptom der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) vorkommen. Alpträume muss man abgrenzen: vom Pavor nocturnus (der hauptsächlich bei Kindern auftritt und mit keiner konkreten Traumerinnerung einhergeht), vom Schlafwandeln, das ebenfalls meist ohne Traumerinnerung auftritt, und von der REM-Schlaf-Verhaltensstörung, bei der es zu einem heftigen Ausleben der Trauminhalte kommt, was für Alpträume untypisch ist.

Alpträume sind im Kindes- und Jugendalter relativ häufig und stellen keine krankhafte Störung dar – außer sie halten sehr lange an oder treten sehr intensiv auf. Damit können sie für die jungen Menschen und ihre Angehörigen eine starke Belastung sein. Die Prävalenz im Erwachsenenalter liegt bei etwa 6 % für mindestens monatlich auftretende Alpträume. Über mehrere schlechte Träume pro Woche berichten 1 – 2 % der erwachsenen Bevölkerung. Mit zunehmendem Alter werden Alpträume seltener. Frauen leiden häufiger darunter als Männer. Bei Kindern ist die Prävalenz bei beiden Geschlechtern gleich. Alpträume sind bei Personen mit künstlerischen oder kreativen Berufen häufiger. Posttraumatische Alpträume kommen bei bis zu 70 % der Patienten mit einer PTBS vor [8,16].

Das Auftreten von Alpträumen geht auch mit einem erhöhten Suizidrisiko einher und sollte, besonders bei depressiven Patienten, in der allgemeinärztlichen als auch der psychiatrischen und psychologischen Praxis als ernstzunehmender Risikofaktor für suizidale Handlungen angesehen werden [15].

Ursachen von Alpträumen

Die genauen Ursachen idiopathischer Alpträume sind unbekannt. Es hängen jedoch eine Reihe von Faktoren mit deren gehäuftem Auftreten zusammen: akute Stressbelastung, Persönlichkeitseigenschaften, Medikamente und Drogen [9]. Akute Belastungen sind vermutlich die häufigste Ursache. Persönlichkeitseigenschaften, die mit vermehrten Alpträumen in Verbindung stehen, sind Neurotizismus, Ängstlichkeit, Kreativität und "dünne Grenzen". Unter Neurotizismus versteht man eine erhöhte emotionale Labilität und die Neigung zu psychosomatischen Reaktionen. Menschen, die besonders ängstlich sind, haben mehr Alpträume. Personen mit Angsterkrankungen (z. B. Panikstörung, Agoraphobie, generalisierte Angststörung) berichten häufig über krankheitsspezifische Inhalte in ihren Alpträumen, also z. B. das hilflose Ausgeliefertsein bei Patienten mit Agoraphobie.

Das Konzept der dünnen Grenzen [5] verfolgt eine hohe Durchlässigkeit zwischen Wirklichkeit, Traum und Phantasie (und weist damit auch Bezüge zur Kreativität auf). Medikamente, die Alpträume auslösen können, sind Dopaminergika, Antidepressiva, Amphetamine und andere Stimulanzien sowie Antihypertensiva. Durch den REM-Rebound, den der Entzug von REM-Schlaf-unterdrückenden Medikamenten (Antidepressiva, Benzodiazepine) auslöst, kann es ebenfalls zu vermehrten Alpträumen kommen. Entsprechend können auch stimulierende Drogen (wie Kokain) oder der Entzug von Drogen, die den REM-Schlaf unterdrücken (Alkohol), zu Alpträumen führen.

Ein wichtiger aufrechterhaltender Faktor ist die Belastung, die durch die Alpträume selbst ausgelöst wird. Diese kann – neben der Angst vor dem Schlafen, vermehrter Reizbarkeit und Depressivität – auch zu erneuten Alpträumen führen (Alptraumstress). Die Ursachen der posttraumatischen Alpträume liegen klar in dem erlebten Trauma, das dann im Alptraum immer wieder erlebt wird. Es ist aber auch charakteristisch, dass dieses Trauma mit der Zeit in einer veränderten Form in Alpträumen auftreten kann. Auch posttraumatische und idiopathische Alpträume können bei einer Person gemeinsam möglich sein.

Alpträume behandeln

Alpträume lassen sich primär nur psychotherapeutisch behandeln. Selbstverständlich sollte bei drogen- oder medikamenteninduzierten Alpträumen die entsprechende Substanz weggelassen oder substituiert werden. Es gibt aber kein Medikament, das explizit für die Behandlung von Alpträumen zugelassen ist. Lediglich das Antihypertensivum Prazosin, ein Alpharezeptorenblocker, konnte in Studien die Alptraumfrequenz bei Patienten mit PTBS signifikant reduzieren. Die Wirkung bei idiopathischen Alpträumen ist unklar, zudem stellt die Behandlung mit Prazosin einen Off-Label-Use dar. Psychotherapeutische Maßnahmen gegen Alpträume sind deshalb die derzeitige Behandlung der Wahl.

Lange Zeit ging man davon aus, dass Alpträume auch von allein verschwinden. Dies hat sich jedoch als nicht zutreffend erwiesen. Unbehandelt persistieren Alpträume oft, wenn sie über einen längeren Zeitraum hinweg häufig aufgetreten sind. Auch wenn sie durch andere (psychische) Faktoren initiiert waren, bleiben sie oft bestehen, nachdem diese Störungen erfolgreich behandelt wurden. Deshalb sind spezifische Behandlungsverfahren für die Alptraumstörung notwendig. Hier sind die beiden Ansätze Imagery Rehearsal Therapy und das luzide Träumen sehr erfolgreich.

Imagery Rehearsal Therapy (IRT)

Die effektivste Möglichkeit zur Behandlung von Alpträumen ist, wie eingangs erwähnt, die IRT. Diese Methode wurde in einer Reihe von Studien und Metaanalysen als die effektivste zur Behandlung von idiopathischen und posttraumatischen Alpträumen nachgewiesen [1, 2, 4, 14].

Die IRT ist ein imaginatives Verfahren. Alpträume können damit umgeschrieben werden. Diese neue Traumgeschichte imaginiert der Patient dann regelmäßig und intensiv. Dadurch kommt es zu einem Überschreiben des ursprünglichen Alptraums in den entsprechenden Gedächtnisstrukturen. Die IRT kann sowohl in Einzel- als auch in Gruppentherapie erfolgen und dauert nicht lang. Ein für den deutschen Sprachraum vorliegendes Behandlungsmanual geht von einem durchschnittlichen Sitzungsumfang von acht Therapiesitzungen aus [13].

Das Kernelement, die Entwicklung einer neuen Traumgeschichte, die dann nicht mehr bedrohlich ist, sondern einen neutralen oder positiven Verlauf nimmt, erarbeiten Patient und Therapeut gemeinsam. Man achtet dabei besonders darauf, dass diese neue Traumgeschichte zum einen gut vorstellbar ist und zum anderen keine Angst oder keine anderen unangenehmen Gefühle mehr auslöst. In aller Regel gelingt es in ein bis zwei Therapiesitzungen, einen Alptraum umzuschreiben und eine neue, nicht mehr bedrohliche Traumgeschichte zu entwickeln, die sich der Patient dann zu Hause regelmäßig intensiv vorstellt (imaginiert). Die Therapie umfasst deshalb auch vorab Übungen zur Verbesserung der Imaginationsfähigkeit.

Das Verfahren wird von Psychologischen Psychotherapeuten angewandt und ist, bei Vorliegen einer entsprechenden ICD-10-Diagnose (F51.5), über die Krankenkassen abrechenbar. Evaluationsstudien haben die Wirksamkeit bei der Behandlung von posttraumatischen Alpträumen und idiopathischen Alpträumen belegt [2, 14]. Zudem gibt es einen Patientenratgeber zu Alpträumen und ihrer Behandlung, in dem das Verfahren der IRT für Patienten anschaulich erklärt wird [10].

Luzides Träumen

Unter luzidem Träumen (oder Klarträumen) versteht man die Fähigkeit, während des Träumens zu wissen, dass man gerade träumt. Nur eine Minderheit der Menschen hat von Natur aus diese Gabe. Allerdings gibt es auch Hinweise, dass man Klarträumen erlernen kann, auch wenn dies unter Umständen nicht einfach ist. Haben Menschen die Fähigkeit zum luziden Träumen, können sie direkt in ihre Alpträume eingreifen und somit während des Traums diesen verändern oder ganz beenden.

Dazu ist es notwendig – nicht jeder Alptraum ist ein Klartraum – die Fähigkeit zu trainieren, Alpträume in luzide Träume zu überführen, was mit entsprechenden Strategien und Techniken möglich ist und gelernt werden kann. Bei Patienten mit wiederholten Alpträumen kann die Fähigkeit des luziden Träumens so genutzt werden, dass sie sich – schon vor dem Einschlafen – Lösungsmöglichkeiten für ihre (zu erwartenden) belastenden Träume zurechtlegen. Auf die entsprechende Lösung greifen sie dann im Schlaf zurück [6].

Bei Menschen, die klarträumen können oder dies erlernt haben, ist die Alptraummodifikation durch luzides Träumen die direkteste und eleganteste Möglichkeit, Alpträume zu behandeln.


Literatur:
1. Augedal AW, Hansen KS, Kronhaug CR, Harvey AG, Pallesen S (2013) Randomized controlled trials of psychological and pharmacological treatments for nightmares: a meta-analysis. Sleep Med Rev 17:143-152
2. Cranston CC, Davis JL, Rhudy JL, Favorite TK (2011) Replication and Expansion of "Best Practice guide for the Treatment of Nightmare Disorder in adults". J Clin Sleep Med 7:549-553
3. Falkai P, Wittchen HU (2015) Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen DSM-5®. Göttingen, Hogrefe, 2015
4. Hansen K, Höfling V, Kröner-Borowik T, Stangier U, Steil R (2013) Efficacy of psychological interventions aiming to reduce chronic nightmares: A meta-analysis. Clin Psychol Rev 33:146-155
5. Hartmann E (1991) Boundaries in the mind. New York, Basic Books
6. Holzinger B (2015). Der luzide Traum. Wien, Facultas
7. Nadorff MR, Nadorff DK, Germain A (2015) Nightmares: Under-reported, undetected, and therefore untreated. J Clin Sleep Med 11:747-750
8. Neylan TC, Marma, CR, Metzler TH Weiss, DS, Zatzick DF, Delucchi, KL, Wu RM, Schönfeld FB (1998) Sleep disturbances in the Vietnam generation: findings from a nationally representative sample of male Vietnam veterans. Am J Psychiat 155:929-933
9. Pietrowsky R (2011) Alpträume. Göttingen, Hogrefe
10. Pietrowsky R, Thünker J (2015) Ratgeber Alpträume. Göttingen, Hogrefe.
11. Schredl M, Dehmlow L, Schmitt J (2016) Interest in information about nightmares in patients with sleep disorders. J Clin Sleep Med 12:973-977
12. Thünker J, Norpoth M, von Aspern M, Özcan T, Pietrowsky R (2014) Nightmares: Knowledge and attitudes in health care providers and nightmare sufferers. J Public Health Epidemiol 6:223-228
13. Thünker J, Pietrowsky R (2011) Alpträume – ein Therapiemanual. Göttingen, Hogrefe
14. Thünker J, Pietrowsky R (2012) Effectiveness of a manualized imagery rehearsal therapy for patients suffering from nightmare disorders with and without a comorbidity of depression or PTSD. Behav Res Ther 50:558-564
15. Transkanen A, Tuomilehto J, Viinamaki H, Vartiainen E, Lehtonen J, Puska P (2001) Nightmares as predictors of suicide. Sleep 24:844-847
16. Wittmann L, Schredl, M., Kramer M (2007) Dreams in in posttraumatic stress disorder: a critical review of phenomenology, psychophysiology and treatment. Psychother Psychosom 76:25-39.


Autor:

Prof. Dr. Reinhard Pietrowsky

Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Institut für Experimentelle Psychologie Abteilung Klinische Psychologie
40225 Düsseldorf

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.