Die bariatrische Chirurgie wurde entwickelt, um massiv übergewichtigen Patienten, bei welchen sämtliche konservativen Abnehmversuche gescheitert sind, eine Gewichtsabnahme zu ermöglichen. Dabei stellte man fest, dass neben dem Gewichtsverlust oft auch Adipositas-assoziierte Erkrankungen wie z. B. Typ-2-Diabetes, nicht-alkoholische Steatohepatitis, arterielle Hypertonie und Fettstoffwechselstörungen positiv beeinflusst werden. Mittlerweile ist es evident, dass bariatrische Eingriffe der alleinigen konservativen internistischen Therapie zumindest hinsichtlich Gewichts- und Glukosekontrolle kurz- und mittelfristig überlegen sind.

Die bariatrische Chirurgie entwickelte sich seit den 1960er Jahren aus der Erkenntnis, dass Patienten nach Magenresektionen Schwierigkeiten haben, das Körpergewicht zu halten. Edward Mason hat aus diesen Erkenntnissen verschiedene, heute zum Teil auch obsolete Verfahren entwickelt, um eine Magenverkleinerung durchzuführen [1, 2].

Eines der ersten, weit verbreiteten Verfahren war die vertikale Magenplastik, welche in den 80er Jahren weite Verbreitung fand. Zusätzlich entwickelte Mason auch den heutzutage weit verbreiteten Roux-Y-Magenbypass. Parallel dazu erfand Nicola Scopinaro in den 70er Jahren die biliopankreatische Diversion, welche darauf basiert, dass Patienten mit einem Kurzdarmsyndrom ein Malabsorptionssyndrom haben und deshalb das Körpergewicht nicht halten können [3].

Diese Eingriffe hatten anfangs wegen der offenen Operationstechnik eine relativ große Morbidität und auch Mortalität. Trotz dieser Probleme wurden sie immer häufiger durchgeführt, denn sie stellten die einzige wirksame Therapieoption für extremst Adipöse dar [4].

Gute Langzeiterfolge

Die schwedische Obese Subjects (SOS)-Studie, welche den Erfolg der bariatrischen Chirurgie bei jedem Patienten im Vergleich zur konservativen Therapie demonstrierte, überzeugte dann viele Ärzte, dass die bariatrische Chirurgie einen wichtigen Bestandteil der Behandlung adipöser Patienten darstellt [5]. Die Studie zeigte in einem landesweiten Vergleich, dass nur bariatrische Eingriffe zu einem langanhaltenden Gewichtsverlust (> 15 Jahre) führen. Zusätzlich belegte die Studie, dass Adipositas-assoziierte Erkrankungen nach bariatrischer Chirurgie häufiger verschwinden als nach alleiniger konservativer internistischer Therapie und dass die kardiovaskuläre Mortalität reduziert wird [6].

Neuere Analysen dieser Langzeitstudien zeigen auch, dass Typ-2-Diabetes bei operierten Patienten um 80 % weniger häufig auftritt [7]. Die häufigen Wundkomplikationen nach offenen Eingriffen sind durch die minimal invasive Chirurgie nahezu komplett verschwunden und das insgesamt reduzierte Operationsrisiko erlaubt es heutzutage, auch Patienten mit multiplen schweren Vorerkrankungen sicher zu operieren [8].

Bariatrische Eingriffe

Bariatrische Eingriffe können prinzipiell in restriktive und malabsorptive Eingriffe unterteilt werden [9]. Restriktion bedeutet, dass die Möglichkeit der Essenseinnahme durch chirurgische Maßnahmen reduziert wird. Das klassische Beispiel einer restriktiven Methode ist das Magenband, welches einen kleinen Magenpouch kreiert, der nach Aufnahme von kleinen Portionen zu einem schnellen Sättigungsgefühl führt. Beim Roux-Y-Magenbypass wird mittels Staplern der Magen so abgetrennt, dass lediglich ein kleiner Pouch bleibt. Dieser Pouch wird unter Umgehung des Duodenums und des ersten Teils des Jejunums mit einer Dünndarmschlinge verbunden (Abb. 1).

Beim Schlauchmagen wird der größte Teil des Magens reseziert, so dass lediglich ein schlauchförmiger Restmagen verbleibt (Abb. 1). Bezüglich Wirksamkeit bei Adipositas und Adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen sind der Roux-Y-Magenbypass und der Schlauchmagen vergleichbar [10]. Das Magenband hat die schlechtesten Ergebnisse [11, 12]. Außerdem führt das Magenband regelmäßig zu Langzeitproblemen wie Magenarrosionen, Dislokationen, Infekten des Portes, Reflux und Stenosen, so dass das Magenband stark an Popularität eingebüßt hat und immer seltener empfohlen wird. Der Roux-Y-Magenbypass und der Schlauchmagen dagegen sind die beiden in Deutschland am häufigsten durchgeführten bariatrischen Operationen und machen zusammen ca. 90 % der Übergewichtseingriffe aus [13].

Zu den malabsorptiven Verfahren gehören die biliopankreatische Diversion mit oder ohne Duodenal Switch. Bei beiden Verfahren wird eine Magenteilresektion durchgeführt sowie die Verdauungsstrecke so verändert, dass Galle und Bauchspeicheldrüsensäfte von der Nahrung getrennt werden und lediglich eine Verdauungsstrecke von 50 bis 100 cm übrig bleibt [9]. Diese kurze Absorptionsstrecke führt zu einer Malabsorption ähnlich einem Kurzdarmsyndrom. Der Hauptnachteil dieser Eingriffe ist eine etwas höhere operative Mortalität (ca. 1 % vs. 0,3 % bei Roux-Y-Magenbypass und Schlauchmagen) und vor allem der postoperativ entstehende Bedarf einer hochdosierten Nährstoffsupplementation bzw. das Risiko einer Mangelernährung [14, 15]. Diese Eingriffe machen < 2 % der bariatrischen Eingriffe aus und sind in der Regel für Patienten reserviert, welche eine unzureichende Gewichtsabnahme nach Roux-Y-Magenbypass oder Schlauchmagen haben. Da der Schlauchmagen ein Teil der biliopankreatischen Diversion mit Duodenal Switch ist, hat sich ein zweizeitiges Verfahren etabliert, bei welchem zuerst ein Schlauchmagen angelegt wird und bei unzureichender Gewichtsabnahme oder Wiederzunahme zusätzlich ein Duodenal Switch durchgeführt werden kann [16].

Wirkung der bariatrischen Chirurgie auf den Typ-2-Diabetes

Typ-2-Diabetes und andere Adipositas-assoziierte Erkrankungen verbessern sich nach bariatrischen Eingriffen sehr oft, so dass diese immer häufiger auch zur Behandlung des Typ-2-Diabetes eingesetzt werden [12, 17]. Für diese Therapieform wurde der Begriff "metabolische Chirurgie" geprägt. Die hauptsächlichen metabolischen Operationen sind der Roux-Y-Magenbypass, der Schlauchmagen und die biliopankreatische Diversion mit und ohne Duodenal Switch.

Im Vergleich zu der bestmöglichen medizinischen Therapie führen metabolische Eingriffe häufiger zu einer Remission des Typ-2-Diabetes, das heißt zur vollständigen Normalisierung der Blutzuckerwerte ohne antidiabetische Therapie [17 – 19]. Die Gründe für die Diabetesremission sind nicht vollständig verstanden und wahrscheinlich multifaktoriell [20 – 23]. Die Ursache des Typ-2-Diabetes, die periphere Insulinresistenz, wird nach metabolischen Eingriffen besser, womit sich auch die Verbesserung der Blutzuckerhomöostase erklärt. Der Gewichtsverlust an sich stellt einen wichtigen Teil der Verbesserung der Insulinresistenz und somit des metabolischen Syndroms dar. Zusätzlich spielen jedoch weitere, vor allem hormonelle Faktoren eine wichtige Rolle. So konnte wiederholt gezeigt werden, dass die Glucagon-like-peptide-1 (GLP-1)-Antwort nach Roux-Y-Magenbypass deutlich verstärkt wird [24 – 26]. Weitere Faktoren, wie z. B. eine Veränderung des Gallensäurestoffwechsels und des intestinalen Mikrobioms, werden ebenfalls als Ursache der Diabetesremission postuliert [27]. Abbildung 2 gibt eine Übersicht über die Effekte bariatrischer Eingriffe.

Indikationen für die metabolische Chirurgie

Gemäß den aktuellen S3-Leitlinien besteht bei jedem Patienten mit einem BMI > 35 kg/m2 und einer Adipositas-assoziierten Begleiterkrankung (Typ-2-Diabetes, Steatohepatitis, Hypertonie, Fettstoffwechselstörung, Schlafapnoe-Syndrom oder Arthrose) die Indikation für eine bariatrische Operation (Tabelle 1). Ohne Begleiterkrankung besteht eine Operationsindikation ab einem BMI von > 40 kg/m2. Zusätzlich müssen eine endokrinologische Ursache der Adipositas und eine schwere psychische Erkrankung (insbesondere Essstörung, Psychose und Suchterkrankung) ausgeschlossen sein. Von den Krankenkassen wird in der Regel zusätzlich ein konservativer Abnehmversuch über sechs Monate gefordert, welcher zu keinem dauerhaften Gewichtsverlust geführt hat. Allerdings haben diverse Studien zeigen können, dass durch konservative Abnehmversuche zwar eine kurzfristige Abnahme, das heißt für ein Jahr, möglich ist. Die allermeisten Patienten nehmen jedoch das verlorene Gewicht innerhalb von fünf Jahren wieder zu. Bei Patienten mit einem BMI von > 50 kg/m2 ist ein Abnehmversuch wenig erfolgversprechend, weshalb in den neuen S3-Leitlinien bei diesen Patienten auf den Abnahmeversuch verzichtet wird.

Die 20-Jahresresultate der SOS-Studie haben gezeigt, dass adipöse Patienten ohne vorbestehende Begleiterkrankung ein um 80 % reduziertes Risiko für Typ-2-Diabetes haben [7].

Zusätzlich verringern bariatrische Operationen die kardiovaskuläre Mortalität sowie die Tumorhäufigkeit bei Frauen, jedoch nicht bei Männern [6, 28]. Aus diesem Grund sollte zumindest bei jedem Patienten mit einem BMI > 40 kg/m2 eine bariatrische Operation zur Prophylaxe von Langzeitkomplikationen der Adipositas erwogen und empfohlen werden. Aber auch bei Patienten mit bereits bestehender metabolischer Erkrankung sollte über eine bariatrische Operation nachgedacht werden. Mehrere randomisierte kontrollierte Studien haben klar gezeigt, dass die operative Therapie (Diabeteschirurgie) der alleinigen konservativen internistischen Therapie bezüglich Wirksamkeit und Kosten im mittelfristigen Verlauf überlegen ist [12, 17, 19].

Beste Ergebnisse werden erzielt, wenn adipöse Patienten mit Typ-2-Diabetes frühzeitig, am besten bereits im Stadium der gestörten Glukosetoleranz operiert werden [29]. Verschiedene Studien haben folgende Faktoren als wichtigste prognostische Faktoren für eine Langzeitremission des Diabetes identifiziert: junges Patientenalter (< 45 Jahre), kurze Erkrankungsdauer, erhaltene Insulinsekretion und hoher BMI. Patienten, welche diese Kriterien erfüllen, haben eine fast 100 %ige Wahrscheinlichkeit, eine Diabetesremission zu erreichen [29].

Selbstverständlich muss bei der Entscheidung zur metabolischen Operation immer auch das mögliche Operationsrisiko mit einbezogen werden. In erfahrenen Zentren liegt die perioperative Mortalität bei < 0,5 % und die Rate schwerer Komplikationen bei deutlich < 5 %, so dass diese Operationen eine hohe Sicherheit für die Patienten bieten, die das Risiko einer weiterbestehenden Adipositas bzw. eines weiterbestehenden Diabetes mellitus überwiegt [11].

Erweiterte Indikationen für eine metabolische Operation

Neben den erwähnten hochevidenten Indikationen für bariatrische/metabolische Eingriffe werden zunehmend auch weitere Indikationen untersucht. In einer eigenen Metaanalyse von sieben randomisierten kontrollierten und weiteren fünf kontrollierten Beobachtungsstudien fanden wir ebenfalls eine Überlegenheit der metabolischen Chirurgie gegenüber der alleinigen konservativen internistischen Therapie für Patienten mit einem BMI < 35 kg/m2[30]. Außerdem führen wir aktuell, motiviert durch die Erfahrungen aus einer eigenen Pilotstudie [31], eine deutschlandweite randomisierte, kontrollierte Multizenter-Studie durch, die zeigen soll, ob der Roux-Y-Magenbypass bei Patienten mit einem BMI < 35 kg/m2 nicht nur zu einer besseren Blutzuckereinstellung, sondern auch zu einer Verminderung von makrovaskulären Komplikationen und Mortalität im Langzeitverlauf nach acht Jahren führt [32].

Eine weitere potenzielle Indikationserweiterung für metabolische Eingriffe sind mikroangiopathische diabetische Komplikationen. So konnten wir beispielsweise in unserer Pilotstudie mit 20 Typ-2-Diabetikern, die einen BMI < 35 kg/m2 hatten, sehen, dass sich nach einem Roux-Y-Magenbypass die diabetische Neuropathie der Patienten innerhalb von wenigen Wochen massiv verbesserte, obwohl sich die Glukosehomöostase noch nicht normalisiert hatte [31]. Weitere Untersuchungen werden zeigen, welche Mechanismen die Verbesserung diabetischer mikroangiopathischer Komplikationen induzieren, um letztendlich Patienten, welche für eine solche Operation infrage kommen, besser identifizieren zu können.

Schlussfolgerung

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass bariatrische bzw. metabolische Operationen sehr wirkungsvolle Therapieformen zur Behandlung von Adipositas sowie Adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen und hier insbesondere des Typ-2-Diabetes sind. Bei allen Patienten mit einem BMI > 40 kg/m2 sollte eine bariatrische Operation zumindest erwogen werden, um den langfristigen Adipositaskomplikationen vorzubeugen. Bei Patienten mit manifester metabolischer Erkrankung sollte ebenfalls frühzeitig eine metabolische Operation indiziert werden, um die Progression der diabetischen Folgeschäden zu vermindern und insbesondere die kardiovaskulären Komplikationen des Diabetes zu reduzieren. Weitere Studien müssen zeigen, ob auch metabolisch erkrankte Patienten mit einem BMI < 35 kg/m2 langfristig von einer metabolischen Operation profitieren.


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Autor:

Dr. Dr. med. Adrian Billeter, Heidelberg

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum Heidelberg
69120 Heidelberg

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.