Was tun und was lassen?

Der Umgang mit Durchbruchschmerzen bei Krebserkrankungen ist nach wie vor unbefriedigend, obwohl effektive Medikamente zur Verfügung stehen. Ein Expertengremium hat kürzlich zusammengefasst, was bei der Diagnostik und Therapie von Durchbruchschmerzen getan und was besser unterlassen werden sollte.

Trotz der umfangreichen Literatur über Durchbruchschmerzen im Rahmen von Tumorerkrankungen (breakthrough cancer pain, BTCP) sind viele Fragen zur Definition, Terminologie, Epidemiologie und zum Schmerz-Assessment noch offen. Weit verbreitete Vorurteile zum Einsatz von Opioiden führen oft zur Verordnung ineffektiver Medikamente oder nicht adäquater Dosierungen. Davis et al. definierten 2009 Durchbruchschmerzen als "vor-übergehende Exazerbation von Schmerzen, die entweder spontan oder im Zusammenhang mit einem vorhersagbaren oder nicht vorhersag- baren Trigger auftreten, trotz relativ stabiler und angemessen behandelter Dauerschmerzen". Inzidente Schmerzen sind definiert als Schmerzen, die als direkte und unmittelbare Folge einer Bewegung oder einer Aktivität (z. B. beim Verbandwechsel) auftreten und die Schmerzen vorhersagbar verschlimmern. Ein Team aus Schmerz-, Tumor- und palliativmedizinischen Experten hat kürzlich einen Überblick über die diagnostischen und therapeutischen Schritte verfasst, die bei tumorassoziierten Durchbruchschmerzen zu unternehmen sind [1]. Sowohl zur Diagnostik als auch zur Therapie haben die Spezialisten jeweils "fünf Dinge, die zu tun sind", und "fünf Dinge, die zu lassen sind", formuliert.

Diagnostik: Fünf Dinge, die Sie tun sollten

Suchen Sie nach Durchbruchschmerzen!

Die Angaben zur BTCP-Prävalenz in der Literatur variieren stark, die Zahlen liegen zwischen 40 und 80 %. Bisher konnte kein signifikanter Zusammenhang zwischen BTCP und der Intensität der Dauerschmerzen oder dem Ausmaß der Erkrankung nachgewiesen werden. Daher ist es entscheidend, die verschiedenen Manifestationen von BTCP (spontan und inzident) bei allen Krebspatienten zu erfassen.

Erfassen Sie die verschiedenen BTCP-Charakteristika (Trigger, Intensität, Dauer und Frequenz der Episoden)

Durchbruchschmerzen bei Krebs manifestieren sich als Episode intensiver Schmerzen, die typischerweise innerhalb weniger Minuten beginnen und im Schnitt etwa 30 Minuten dauern; die Attacken treten häufig ein- bis viermal täglich auf. Die klinische Präsentation kann individuell erheblich variieren. Daher müssen die spezifischen Schmerzcharakteristika des Patienten einschließlich Zeitpunkt des Auftretens, Intensität und Dauer, Zusammenhang mit den Basisschmerzen, Lokalisation, Schmerzcharakter, Trigger sowie Auswirkungen der BTCP auf den Alltag und die Lebensqualität sorgfältig erfragt werden. Der Zusammenhang zwischen Basisschmerzen und BTCP ist besonders wichtig. Basisschmerzen können fluktuieren und, wenn sie ein Maximum erreichen, mit BTCP verwechselt werden. Diese beiden Schmerzzustände müssen anamnestisch sorgfältig differenziert werden, da dies Auswirkungen auf das Schmerzmanagement hat. Zwischen psychischem Stress und der Intensität krebsassoziierter Schmerzen besteht ein enger Zusammenhang, deshalb sollte dieser Faktor beim Schmerz-Assessment berücksichtigt werden. Die vom Patienten erlebte Schmerzintensität sollte niemals unterschätzt werden.

Denken Sie an End-of-dose-Schmerzen!

Wenn die analgetische Wirkung der Basisschmerzmedikation nachlässt, kommt es bei Krebspatienten nicht selten zu Schmerzepisoden (End-of-dose-Schmerzen). Sie können beispielsweise auftreten, wenn zweimal täglich Opioide verabreicht werden, oder bei bestimmten transdermalen Systemen, die nicht immer zuverlässig über 72 Stunden wirken. End-of-dose-Schmerzen und BTCP können anhand der klinischen Merkmale unterschieden werden. End-of-dose-Schmerzen treten am Ende des Dosierungsintervalls der Basismedikation auf und beginnen langsamer und progredient. Auch die Frequenz der End-of-dose-Schmerzen gibt einen Hinweis, da die Schmerzepisoden mit der Frequenz der Analgetikagaben zusammenhängen.

Wenden Sie Tools zur Schmerzbewertung an!

Es gibt verschiedene Tools zur Bewertung von BTCP, die jedoch noch nicht alle formal validiert sind. Das Breakthrough Pain Assessment Tool beispielsweise umfasst 14 Fragen zu zeitlichen, qualitativen und therapeutischen Merkmalen des BTCP. Dieses Instrument soll Diagnostik, Management und periodisches Monitoring von BTCP-Patienten in verschiedenen klinischen Settings erleichtern. Zudem sollten BTCP-Patienten dazu angehalten werden, ein Schmerztagebuch zu führen, um die Fluktuationen und Charakteristika ihrer Schmerzen täglich festzuhalten.

Überprüfen Sie die Therapieadhärenz!

Da Durchbruchschmerzen bei Krebs definitionsgemäß vor dem Hintergrund angemessen behandelter Dauerschmerzen auftreten, ist die Optimierung der analgetischen Basisbehandlung essenziell. Die Patienten-Compliance bezüglich der verschriebenen Analgetika muss mit verschiedenen Mitteln überwacht werden (Selbsteinschätzung des Patienten, Tablettenzählen, Labortests). Auch bei der Überwachung der Analgetikaadhärenz kann ein Schmerztagebuch gute Dienste leisten.

Therapie von Durchbruchschmerzen bei Krebs (BTCP): Fünf Dinge, die Sie tun sollten

Verschreiben Sie ein Rescue-Medikament, wenn BTCP nicht adäquat kontrolliert sind!

Ein rascher Wirkeintritt ist entscheidend für ein effektives Schmerzmanagement. Aktuelle Daten zeigen, dass Rapid-onset-Opioide (ROO) in den ersten 30 Minuten nach Applikation zu einer überlegenen Schmerzlinderung führen (vgl. Tabelle).

BTCP wurden ursprünglich mit rasch freisetzendem oralen Morphin behandelt, doch da die analgetische Wirkung erst nach etwa 30 bis 40 Minuten eintritt (vgl. Tabelle), werden heute überwiegend ROO eingesetzt. Diese stark wirksamen Opioide einschließlich Fentanyl gelten aufgrund ihres raschen Wirkeintritts, der kurzen Wirkdauer und der bequemen Anwendung über die Schleimhaut (oral oder nasal) aktuell als Behandlung der Wahl. Der transmukosale Weg wird von den Patienten geschätzt und erlaubt eine Analgesie, die innerhalb von sechs Minuten beginnt.

Fentanyl ist ein besonders potentes Opioid (etwa 80- bis 100-mal stärker als Morphin). Die Wirksamkeit von oral oder nasal appliziertem transmukosalem Fentanyl wurde in mehreren randomisierten Studien bestätigt. Dabei stellte sich auch heraus, dass nasal verabreichtes Fentanyl noch rascher schmerzlindernd wirkt als oral transmukosal appliziertes.

Titrieren Sie die Dosis individuell, wählen Sie die geringste wirksame Dosis!

Für alle ROO auf dem Markt gilt, dass die Dosis der Bedarfsmedikation so titriert werden sollte, dass eine geeignete Analgesie resultiert und gleichzeitig das Risiko für unerwünschte Wirkungen minimiert wird. Die vorgeschlagenen Titrationstechniken variieren von Präparat zu Präparat etwas. Die zugelassenen Dosierungen sind genau einzuhalten. Rasch wirksames Fentanyl darf nur alle vier Stunden und nicht häufiger als sechsmal pro Tag angewandt werden. Bei Patienten, die eine häufigere Applikation benötigen, kann es zu toxischen Erscheinungen kommen.

Wählen Sie die geeignete Applikationsform!

Patient und Betreuer müssen über die Vor- und Nachteile der verfügbaren Behandlungsoptionen umfassend informiert werden (mögliche Nebenwirkungen etc.). Dies ist nicht einfach, da es auch bei den ROO (der empfohlenen Behandlung bei BTCP) viele verschiedene Formulierungen und Applikationssysteme gibt. Bei der Wahl der am besten geeigneten Formulierung müssen verschiedene Aspekte berücksichtigt werden, wie etwa die Bioverfügbarkeit, der Wirkeintritt (Nasensprays werden schneller absorbiert) sowie die Anwenderfreundlichkeit und eventuell vorliegende begleitende Gesundheitsprobleme (Rhinopharyngitis oder orale Mukositis). Es ist von großer Bedeutung, Patient und Betreuer an der Entscheidung zu beteiligen, denn nur so lässt sich eine optimale Adhärenz und damit Wirksamkeit erreichen. Patient und Betreuer sollten auch über mögliche Nebenwirkungen Bescheid wissen, beispielsweise können ROO Übelkeit, Erbrechen, Benommenheit und Schwindel hervorrufen. Sie sollten aber auch darüber informiert werden, dass diese unerwünschten Wirkungen im Therapieverlauf abnehmen.

Bewerten Sie die laufende Therapie in regelmäßigen Abständen!

Entscheidend ist, dass der Patient regelmäßig untersucht und seine Therapie überprüft wird, insbesondere dann, wenn die Behandlung geändert wurde. Nur so kann eine ineffektive oder unangemessene Strategie angepasst oder abgebrochen werden. Bei den Kontrollterminen sollten nicht nur die Wirksamkeit der aktuellen Therapie überprüft (Reduktion der Schmerzintensität, Dauer der Analgesie), sondern auch Aspekte berücksichtigt werden, die gleich wichtig sind: Wie kommt der Patient im Alltag zurecht, wie ist seine Lebensqualität? Ist er in seinen täglichen Aktivitäten durch Schmerzen eingeschränkt, wie schätzt er sein Befinden selbst ein? Sind Nebenwirkungen aufgetreten? Die Instrumente zum BTCP-Assessment sowie die üblichen Schmerzskalen können hier hilfreich sein, noch mehr Informationen liefern allerdings Schmerztagebücher. Kontrolltermine sollten auch dazu genutzt werden, die Compliance des Patienten zu bewerten und möglichst zu fördern. Es gibt viele Gründe für eine schlechte Adhärenz, etwa Zweifel an der Wirksamkeit der Therapie, Bedenken gegen Opioide, Auftreten von oder Furcht vor Nebenwirkungen, doch die meisten können mithilfe einer guten Arzt-Patienten-Kommunikation bis zu einem gewissen Grad ausgeräumt werden.

Genehmigter und bearbeiteter Nachdruck aus Ars medici Dossier III/2017

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Interessenlage: Der Erstautor der referierten Originalpublikation hat an wissenschaftlichen Gremien von verschiedenen Pharmaunternehmen teilgenommen und ist als Referent bei Meetings aufgetreten.

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (10) Seite 18-22