Schwindel am Faschingsdienstag kann auch mal eine andere Ursache haben als eine zu ausgelassene Rosenmontagsfeier. Der im Folgenden vorgestellte Fall eines Berufskraftfahrers behandelt eine der wichtigsten peripher vestibulären Schwindelkrankheiten, die sich in der Hausarztpraxis gut diagnostizieren und behandeln lässt.
Der Fall
Der 57-jährige Berufskraftfahrer Joachim S. kommt ziemlich ratlos in die Sprechstunde. Er dürfe jetzt nicht mehr LKW fahren, und dies nur wegen eines erstmalig aufgetretenen Schwindels am Faschingsdienstag. Als bekennender Faschingsmuffel und Nichttrinker sei er in seinem LKW auf der Autobahn frühmorgens von einem eminenten Drehschwindel erfasst worden. Nur mit großer Anstrengung habe er seinen Wagen zum Stehen bringen können, denn subjektiv habe die ganze Umgebung "gewackelt". Außerdem habe es ihn "so komisch" nach rechts weggezogen. Dabei sei ihm sehr übel gewesen und schließlich habe er erbrochen. Eine Hörminderung, Ohrgeräusche oder Ohrenschmerzen seien nicht aufgetreten. Der telefonisch verständigte Notarzt habe ihn dann über die Notaufnahme des nächstgelegenen Krankenhauses in eine HNO-Klinik eingewiesen. Aus dem Entlassungsbrief kann entnommen werden, dass initial ein lagerungsunabhängiger, nicht erschöpflicher horizontaler Spontannystagmus nach links mit geringer rotatorischer Komponente beobachtet werden konnte. Bei der thermischen Prüfung der Gleichgewichtsorgane zeigte sich eine starke Untererregbarkeit des rechten Vestibularorgans als Hinweis für eine Neuronitis vestibularis (NV). Nach Durchführung einer zehntägigen hämorheologischen Infusionsbehandlung mit Prednisolon wurde Joachim S. gebessert, aber nicht frei von Schwindelbeschwerden aus stationärer Behandlung entlassen. Deswegen wurde ihm für die folgenden Wochen ein Fahrverbot erteilt, dessen Aufhebung vom Verlauf abhängig gemacht werden sollte.
Die Krankheit
In der Hausarztpraxis gehört die einseitige akute NV (auch: akute Neuropathia vestibularis, akute unilaterale Vestibulopathie) nach dem häufigeren benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel und der weitaus selteneren Menière-Krankheit zur Trias der wichtigsten peripher vestibulären Schwindelkrankheiten. Hauptsächlich betroffen sind Erwachsene zwischen 30 und 60 Jahren mit einer Inzidenz von 3,5/100 000 Einwohner [1].
Diskutiert wird eine vaskuläre Genese [1], im Vordergrund der meisten kausalen Überlegungen steht derzeit aber eine durch Viren (Herpes simplex-Virus Typ 1, Borrelia burgdorferi) ausgelöste Entzündung des N. vestibularis mit konsekutiver Druckschädigung des Nerven innerhalb seines knöchernen Kanals [2]. Die Folge ist dann eine Unterfunktion des betroffenen Vestibularapparates.
Worüber klagt der Patient?
Im Erkrankungsfall klagt der Betroffene über einen akut einsetzenden, Tage bis wenige Wochen anhaltenden heftigen Dauerdrehschwindel mit Scheinbewegungen der Umgebung (Oszillopsien) sowie einer Stand- und Gangunsicherheit mit gerichteter Fallneigung zum kranken Ohr. Die Schwindelintensität wird durch Lageänderungen und rasche Bewegungen noch gesteigert, eine ausgeprägte Übelkeit mit Erbrechen erschwert nicht selten die klinische Untersuchung erheblich.
Was sieht der Arzt?
Initiales Symptom der einseitigen NV ist ein horizontaler Spontannystagmus mit mehr oder weniger ausgeprägter torsioneller Komponente zur Seite des nicht betroffenen Ohres. Da sich dieser Nystagmus durch visuelle Fixation weitgehend oder vollständig unterdrücken lässt [2], muss die Untersuchung mit einer Nystagmusbrille durchgeführt werden. Hörminderung, Tinnitus oder neurologische Ausfälle gehören in der Regel nicht zum Krankheitsbild, sind aber wichtige differenzialdiagnostische Kriterien. Im Unterschied zum benignen Lagerungsschwindel, der durch Lagerung zur betroffenen Seite abrupt ausgelöst werden kann und nach Rückgang in die Ausgangslage wieder sistiert oder deutlich nachlässt, ist die Schwindelsymptomatik der NV durchgehend vorhanden. Eine akute Hörminderung im Anfall wäre untypisch für eine NV, würde aber auf eine Menière-Krankheit hinweisen.
Ein zentral vestibuläres Geschehen (Ischämien im posterioren Stromgebiet, zerebellarer Infarkt oder Blutung, Hirnstamminfarkt, Encephalomyelitis disseminata mit infratentoriellen Herden, Tumoren der hinteren Schädelgrube) kann ebenfalls unter dem Bild eines peripher-vestibulären Schwindels imponieren. Begleitend sind dann aber fokale neurologische Symptome (Gang-, Schluck-, Sprechstörungen, Diplopie, periorale Parästhesien oder Halbseitensymptome, ungerichtete Fallneigung) sowie richtungswechselnde oder vertikale Nystagmen als Hinweise für eine zentrale Genese zu beobachten.
Wie sieht die Therapie aus?
Die Akutbehandlung ruht auf drei Säulen:- Eine initiale symptomatische Behandlung der Übelkeit und des Erbrechens (z. B. 3 x 100 mg Dimenhydrinat) erleichtert in den ersten drei Tagen der Erkrankung die erwünschte Mobilisierung des Patienten. Von einer längeren Anwendung wird abgeraten, weil dadurch eine Verminderung der zentralen Kompensationsfähigkeit diskutiert wird [2].
- Entsprechend der vermuteten Genese wird der frühzeitige Einsatz von Glukokortikoiden (Methylprednisolon, initial 100 mg oral/die, Dosis jeden vierten Tag um 20 mg reduzieren) empfohlen [2].
- Eine intensive physiotherapeutische Bearbeitung der vestibulospinalen Haltungsregulation soll die zentrale Kompensation durch bewegungsinduzierte Störreize beschleunigen.
Verlauf und Prognose
Normalerweise bessert sich die akute Symptomatik innerhalb der ersten drei Tage, die Rekonvaleszenz kann aber Wochen dauern. Die NV hat in der Regel eine günstige Prognose, kann aber mit Defektheilung (40 bis 60 % der Betroffenen) einhergehen [3]. Ein verbleibendes Defizit kann sich unter anderem dann in Form von Sehstörungen bei raschen Kopfbewegungen zeigen [4], was für die Beurteilung der Fahrtauglichkeit relevant ist.
Schwindel und Fahrtauglichkeit
In den Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung [4] heißt es nämlich explizit: "Wer in Ruhe oder bei geringster körperlicher Belastung unter heftigem Schwindel mit/ohne Störungen der Körpergleichgewichtsregulation leidet, ist nicht in der Lage, ein Kraftfahrzeug sicher zu führen."
Die Voraussetzungen zum Führen von Fahrzeugen der Gruppe 2 (LKW, Bus, Fahrgastbeförderung) sind aufgrund des höheren Risikos schwindelbedingter Unfälle (längere Lenkzeiten) sowie der möglichen Schwere eines Unfallgeschehens noch strenger.
Wie ging es mit dem Patienten weiter?
Joachim S. klagte bei Entlassung noch über kurzfristig auftretende Schwindelbeschwerden bei raschen Bewegungen des Kopfes, wodurch die Prolongierung der Arbeitsunfähigkeit begründet war. Neben einer parallel ablaufenden Abklärung möglicher Komorbiditäten (kardiologisch, angiologisch, orthopädisch) nahm der Patient eine angepasste physiotherapeutische Behandlung in Anspruch. Zur Abschätzung seines Krankheitsverlaufes wurde Joachim S. regelmäßig im Sprechzimmer hinsichtlich noch vorhandener spontaner oder provozierbarer Ny-
stagmen (Abb. 1) mit der Frenzelbrille und dem Stehversuch nach Romberg (Abb. 2) untersucht.
Die definitive Freigabe der Fahrtauglichkeit erfolgte etwa zehn Wochen nach Erkrankungseintritt bei subjektiver Beschwerdefreiheit des Patienten. Für die Fahrfreigabe war entscheidend, dass durch die oben genannten Untersuchungen und eine beim HNO-Arzt veranlasste kalorische Prüfung ein seitengleiches Funktionieren beider Vestibularorgane belegt werden konnte.
Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2015; 37 (SH practica) Seite 10-11