Ein plötzlicher Bewusstseinsverlust im Sinne einer Synkope ist für die meisten Patienten ein bedrohliches Ereignis. Diese Sorge kann berechtigt sein, insbesondere, wenn es sich um eine kardiale Synkope handelt. Bei der Reflexsynkope und der orthostatischen Synkope ist die Prognose dagegen sehr gut. Allein durch eine gründliche Basisuntersuchung lässt sich bei zwei Drittel der Patienten die Ursache einer der drei Synkopenarten zuordnen.
Synkopen sind ein häufiges Problem in der Praxis. Eine klare Strategie bezüglich der Diagnostik und der anschließenden Therapie ist unverzichtbar, um lebensbedrohlich gefährdete Patienten rechtzeitig zu identifizieren. Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (European Society of Cardiology, ESC) hat im Jahre 2018 eine ausführliche Leitlinie erstellt [1]. Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie hat ein Manual zur Diagnostik und Therapie der Synkope herausgegeben, das die Grundlage für die anschließenden Empfehlungen darstellt [2].
Hintergrund
In Zeiten knapper zeitlicher und struktureller Ressourcen ist die rationale, möglichst wirtschaftliche Diagnostik ein wichtiger Anspruch ärztlicher Tätigkeit. Dem gegenüber steht teilweise der Wunsch sowohl des Arztes als auch des Patienten nach einer ausführlichen Abklärung der Ursache der Synkope, die sich in der Regel für den Patienten und die Angehörigen als potenziell lebensbedrohlich präsentiert – und dies auch sein kann.
Ziel der diagnostischen Evaluation ist es, Patienten mit eher "benignen" Synkopen wie z. B. einer vasovagalen Synkope von den Patienten zu differenzieren, bei denen die Synkope Ausdruck einer potenziell lebensbedrohlichen Erkrankung ist.
Epidemiologie der Synkope
Etwa jeder dritte Mensch erleidet in seinem Leben mindestens eine Synkope [3]. Ungefähr 1 % aller Vorstellungen in Notaufnahmen erfolgt wegen einer Synkope [4, 5]. Nicht selten benötigen die Patienten nach einer initialen notfallmäßigen Beurteilung eine weiterführende ambulante Abklärung. Oft sind dabei mehrere Fachdisziplinen wie Neurologen, Internisten, Kardiologen, HNO-Ärzte usw. involviert.
Definition des transienten Bewusstseinsverlusts und der Synkope
Ein transienter Bewusstseinsverlust (TLOC= transient loss of consciousness) kann traumatisch oder nicht-traumatisch bedingt sein (vgl. Abb. 1). Zu den nicht-traumatischen TLOC zählen epileptische Anfälle, psychogene Synkopen und seltenere Formen wie z. B. die Subarachnoidalblutung.
Die Synkope (von griechisch: συνκοπή (synkopé) "zusammenstoßen, ausstoßen", [6]) ist ein durch eine zerebrale Minderperfusion bedingter transienter Bewusstseinsverlust, der drei Merkmale aufweist:- plötzlicher Beginn
- kurzzeitige Dauer
- spontane Reversibilität
Von erheblicher praktischer Relevanz ist die deutliche Vereinfachung der Klassifikation der Synkope in der ESC-Leitlinie. Je nach pathophysiologischer Ursache werden Synkopen aktuell in nur noch drei Entitäten und ihre jeweiligen Untergruppen eingeteilt (Tabelle 1) [2].
Basisdiagnostik
Zur Abklärung einer Synkope empfiehlt die ESC-Leitlinie ein abgestuftes Vorgehen: Initial sollte bei allen Patienten mit einer Synkope eine obligate Basisdiagnostik durchgeführt werden. Die Basisdiagnostik umfasst:- die ausführliche Anamnese
- die ausführliche körperliche Untersuchung
- die Blutdruckmessung im Liegen und Stehen
- das 12-Kanal-EKG in Ruhe
Bei 60 – 70 % aller Bewusstseinsverluste gelingt die Diagnosestellung bereits nach initialer Basisdiagnostik, so dass im Anschluss gleich die entsprechende Therapie begonnen werden kann (Tabelle 2) [7]. Allerdings bedeutet das im Umkehrschluss, dass ca. 30 – 40 % aller Patienten eine erweiterte Diagnostik benötigen [7].
Sie ist vor allem dann erforderlich, wenn die Ursache der Synkope unklar bleibt und/oder eine kardiale Synkope vermutet werden kann. Eine routinemäßige Verwendung neurologischer Untersuchungsverfahren, z. B. EEG und CT des Kopfes, sollte nur bei eindeutigen Auffälligkeiten eingesetzt werden.
Ist eine kardiale Synkope wahrscheinlich, empfiehlt es sich, eine Echokardiografie, ein externes oder internes EKG-Monitoring, Belastungstests sowie gegebenenfalls eine Koronarangiografie oder eine elektrophysiologische Untersuchung durchzuführen.
Ist eine kardiale Synkope eher unwahrscheinlich, spielen ein externes oder internes EKG- Monitoring sowie gegebenenfalls sogenannte autonome Tests eine wichtige Rolle in der Diagnostik. Zu den autonomen Tests zählen dabei der Kipptischtest und die Carotisdruckmassage zur Bestätigung der vasovagalen Synkope bzw. des Carotis-Sinus-Syndroms. Die Ergebnisse der Tests sind dabei immer im Sinne von Bestätigungstests zu deuten, da positive Testergebnisse auch bei gesunden Personen sowie bei Patienten mit einer kardialen Synkope auftreten können.
Ist eine kardiale Synkope eher unwahrscheinlich und die Häufigkeit des Auftretens sehr gering, ist eine weitere Abklärung in der Regel nicht erforderlich. Ein ausführliches, beratendes Gespräch über die gutartige Prognose mit einfachen allgemeinen Verhaltensempfehlungen reicht in diesen Fällen aus.
Risikostratifizierung
Während die Prognose sowohl bei der Reflex- als auch bei der orthostatischen Synkope sehr günstig und die Lebenserwartung nicht beeinträchtigt ist, besteht bei kardial bedingten Synkopen eine im Vergleich zur Normalbevölkerung erhöhte Mortalität [8]. In der Framingham-Studie zeigte sich, dass Patienten mit einer kardialen Synkope die schlechteste Prognose von allen Patienten mit einer Synkope hatten. Die Fünf-Jahres-Letalität betrug 50 %. Ebenfalls deutlich erhöht war die Letalität bei Patienten mit sogenannten unklaren Synkopen: Hier betrug die Fünf-Jahres-Letalität 30 % [8].
Ein Schwerpunkt der neuen ESC-Leitlinien ist die Definition von Minor- und Major-Risikofaktoren, die es anhand klinischer Faktoren möglich macht, Synkopen mit einem geringen von einem erhöhten Risiko zu unterscheiden.
Risikofaktoren für eine potenziell gefährliche Synkope
Für den Hausarzt in der alltäglichen Praxis stellt sich in Anbetracht der geringen Zeitkapazität und der nicht sofort verfügbaren kardialen diagnostischen Möglichkeiten die Frage, wie der gefährdete Patient identifiziert werden kann. Eine 2013 publizierte internationale Metaanalyse mit über 43.000 Patienten, die sich in einer Notaufnahme mit Synkope vorstellten, zeigt immerhin eine 1-Monatsletalität von 4,3 %, d.h.: 1 von 23 Patienten mit einer Synkope verstirbt innerhalb eines Monats [9]. Zu jeweils einem Drittel lagen eine kardiale, eine non-kardiale sowie eine unklare Genese vor. Tabelle 3 zeigt die Odds Ratios der wichtigsten klinischen Faktoren, Tabelle 4 eine detaillierte Bewertung der Risikofaktoren [2].
Ereignisrekorder zur Abklärung
Ereignisrekorder sind subkutan implantierbare EKG-Rekorder von wenigen Zentimetern Größe [10]. Sie können sowohl automatisch als auch durch den Patienten getriggert während eines synkopalen oder präsynkopalen Ereignisses ein 1-Kanal-EKG aufzeichnen. In ca. 50 % aller Fälle lassen sich dabei initial noch nicht detektierte Rhythmusstörungen aufzeigen [11]. Dank der langen Laufzeit der Batterie kann eine EKG-Überwachung über bis zu drei Jahre sichergestellt werden. Moderne Ereignisrekorder verfügen über telemedizinische Optionen, die auch asymptomatische Ereignisse zeitnah bzw. quasi online an behandelnde Ärzte übertragen können [12]. Eine schon im Jahre 2006 publizierte Studie konnte auch einen ökonomisch bedeutsamen Effekt der frühzeitigen Implantation eines Ereignisrekorders nachweisen: Es zeigte sich, dass durch die frühzeitige Implantation des Ereignisrekorders die Kosten auf 1/3 im Vergleich zur Vergleichsgruppe ohne Ereignisrekorder gesenkt werden konnten [13].
Kardiovaskuläre autonome Tests
Zu den kardiovaskulären autonomen Tests zählen das aktive Stehen, der Carotis-Druck-Versuch sowie die Kipptischuntersuchung.
Aktives Stehen
Beim aktiven Stehen erfolgt eine intermittierende Messung von Blutdruck und Herzfrequenz im Liegen sowie während des Stehens über drei Minuten. Diese Untersuchung ist Bestandteil der initialen Synkopenabklärung und sollte bei allen Patienten mit einer Synkope durchgeführt werden. Sie dient der Detektion einer orthostatischen Dysfunktion. Der aktive Steh-Test ist positiv bei- Abfall des systolischen Blutdrucks ≥ 20 mmHg oder
- Abfall des diastolischen Blutdrucks ≥ 10 mmHg oder
- Abfall des systolischen Blutdrucks auf Werte ≤ 90 mmHg
Carotis-Druck-Versuch
Er wird für Patienten mit unklarer Synkope über 40 Jahren empfohlen, wenn die Ursache mit einem Reflexmechanismus vereinbar ist. Die Spezifität des Tests ist gering: Ca. 20% einer gesunden, asymptomatischen Kontrollgruppe (Alter 58 Jahre) hatten ein positives Testergebnis, ohne jemals eine Synkope erlitten zu haben [14].
Das Ergebnis ist positiv, wenn während des Carotis-Drucks die Symptome reproduziert werden können und eine Bradykardie bzw. Hypotonie erkennbar ist. Er hat somit den Charakter eines Bestätigungstests bei Verdacht auf ein Carotis-Sinus-Syndrom.
Der Kipptischtest
Der Kipptischtest ist nicht Bestandteil der initialen Synkopenabklärung. Sie wird empfohlen bei Patienten mit V. a. eine vasovagale Synkope. Auch hier ist die Spezifität des Tests sehr gering. Ca. 8 – 13 % einer gesunden asymptomatischen Kontrollgruppe zeigen einen positiven Kipptischtest [15]. Selbst bei einer kardialen Synkope beträgt der Anteil eines positiven Kipptischtests ca. 50 % [15, 16]. Somit eignet sich der Kipptischtest lediglich als Bestätigungstest bei V. a. vasovagale Synkope zur Provokation der Beschwerden während der Untersuchung.
Behandlung der Synkope
Die Therapie der Synkope orientiert sich am zugrunde liegenden Mechanismus.
Therapie der kardialen Synkope
Bei struktureller kardialer oder kardiopulmonaler Genese ist eine entsprechende Therapie der Grunderkrankung erforderlich, z. B. die Koronarintervention bei der Behandlung eines Myokardinfarkts. Bei Herzrhythmusstörungen ist je nach Arrhythmie eine spezifische medikamentöse oder interventionelle Behandlung indiziert. Insbesondere ist die Evaluation einer elektrophysiologischen Untersuchung, einer Schrittmacher- oder ICD-Therapie zu überprüfen.
Therapie der Reflexsynkope
Bei allen Patienten mit Reflexsynkope sollte eine Aufklärung über die gute Prognose und eine ausführliche Erklärung der Diagnose erfolgen. Bestimmte Trigger und auslösende Situationen sollten gemieden werden. Häufig reichen Aufklärung und allgemeine Lebensstilveränderungen aus, um die Rezidivrate deutlich zu senken [17].
Falls vorhanden und vertretbar sollten blutdrucksenkende Medikamente angepasst oder abgesetzt werden. Kleinere randomisierte Studien konnten weiterhin zeigen, dass isometrische Gegenregulationsmanöver bei Auftreten von Prodromi Synkopen abwenden können [18].
Medikamentöse Therapien mit Fludrocortison oder Midodrin oder das sogenannte Kipptischtraining erhalten aufgrund der schwachen Datenlage nur eine eingeschränkte Empfehlung [19].
Eine Schrittmachertherapie wird nur bei Nachweis spontaner, symptomatischer Asystolien > 3 Sekunden bei über 40-Jährigen bzw. bei asymptomatischen Pausen > 6 Sekunden empfohlen [20]. Insgesamt ist die Indikation für eine Schrittmachertherapie gerade bei jungen Patienten wegen der eingeschränkten Datenlage und des unklaren Wirkmechanismus kritisch zu betrachten [21 – 23]. Implantierbare Ereignisrekorder erleichtern dabei die Detektion von Bradykardien erheblich [20]. In seltenen Einzelfällen kann auch die Schrittmacherimplantation bei Patienten mit rezidivierenden Synkopen erwogen werden, die bei der Kipptischuntersuchung eine kardioinhibitorische Reaktion zeigen.
Therapie der orthostatischen Synkope
Auch hier ist wie bei der Reflexsynkope eine ausführliche Aufklärung über die gute Prognose und ein Vermeiden von Triggern empfohlen. Eine ausreichende Zufuhr von Flüssigkeit und ggf. Salz ist essenziell, genauso wie die Anpassung einer möglichen antihypertensiven Medikation.
Isometrische Gegenregulationsmanöver bei Auftreten von Prodromi können Synkopen abwenden helfen. Als weitere nicht-medikamentöse Maßnahmen sind Stützstrümpfe und das Schlafen mit leicht erhöhtem Oberkörper empfohlen. Die Datenlage für medikamentöse Optionen bei orthostatischen Synkopen ist besser als bei Reflexsynkopen, so dass Midodrin oder Fludrocortison v. a. bei Versagen der nicht-medikamentösen Maßnahmen empfohlen werden können.
Zusammenfassung
Die neue Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie beschreibt wichtige praxisrelevante Aspekte in der Diagnostik und Therapie der Synkope.
Bei ca. 2/3 aller Patienten gelingt durch eine gründliche Basisuntersuchung – bestehend aus Anamnese, körperlicher Untersuchung, Blutdruckmessungen und EKG – eine Diagnosestellung und eine Zuordnung der Synkope als reflektorische, orthostatische oder kardiale Synkope. Etwa 1/3 aller Fälle bleibt allerdings zunächst unklar. Hier ist eine erweiterte Untersuchung erforderlich, die insbesondere bei Vorhandensein einer kardialen Vorgeschichte oder kardialer Beschwerden wie Angina, Dyspnoe, Palpitationen eine ausführliche kardiologische Diagnostik erfordert. In der Regel besteht diese in der Durchführung einer Echokardiographie, Ergometrie, ggf. auch in einer Koronarangiographie oder elektrophysiologischen Untersuchung. Ereignisrekorder, insbesondere implantierbare Ereignisrekorder, können intermittierende Rhythmusstörungen detektieren und spielen eine wichtige Rolle bei einem Verdacht auf rhythmogene Synkopen. Hingegen werden sogenannte autonome Tests wie der Kipptischtest oder der Carotis-Druck-Versuch in der neuen Leitlinie deutlich abgewertet. Sie stellen lediglich Bestätigungstests bei einem Verdacht auf eine reflektorische Synkope dar und sollten daher nicht bei jeder unklaren Synkope durchgeführt werden.
In der Therapie spielen vor allem nicht-medikamentöse Strategien eine wichtige Rolle. In Einzelfällen können medikamentöse Optionen oder die Schrittmachertherapie bei Nachweis von kardioinhibitorischen Synkopen erwogen werden.
Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert
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Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2020; 42 (12) Seite 26-31