Die ambulant erworbene Pneumonie geht mit hoher Morbidität und Mortalität einher. Ihre Bedeutung bleibt trotzdem nicht selten unterschätzt. Gleichzeitig ist eine akute respiratorische Symptomatik der häufigste Grund für das Aufsuchen einer Hausarztpraxis und für die Verschreibung von Antibiotika. Daher ist es wichtig, eine Pneumonie von anderen Infektionen des unteren Respirationstraktes (z. B. akuter Bronchitis) zu unterscheiden. Ein Algorithmus zur Diagnosestellung und Therapie kann weiterhelfen.

Eine Pneumonie wird als ambulant erworben (community-acquired pneumonia, CAP) definiert, wenn:
  • kein stationärer Aufenthalt in den vorausgegangenen drei Monaten vorlag
  • bei hospitalisierten Patient:innen die Symptome nicht später als 48 Stunden nach der Aufnahme ins Krankenhaus auftreten

Ist dieses Zeitkriterium nicht erfüllt, handelt es sich um eine nosokomiale Pneumonie (hospital-acquired pneumonia, HAP). Diese Abgrenzung ist aufgrund des unterschiedlichen Erregerspektrums und dadurch differenter antibiotischer Behandlung notwendig. Der Begriff einer Healthcare-associated pneumonia (HCAP) wird aktuell nicht mehr verwendet, da er zur erheblichen Übertherapie führen würde [3, 9]. Ebenso wird eine Pneumonie bei Patient:innen aus Pflege- oder Seniorenwohnheimen nicht als eine separate Gruppe (nursing home–acquired pneumonia, NHAP), sondern als eine Subgruppe der CAP gesehen. NHAP unterscheidet sich von sonstiger CAP nicht im Hinblick auf das Erregerspektrum oder generelle Therapieempfehlungen, die Patient:innen haben aber aufgrund des Alters, der Komorbiditäten und meistens schlechterer Funktionalität ein besonderes Risiko für einen komplizierten Verlauf [2, 3, 9]. Die Pneumonie einer schwer immunsupprimierten Patient:in (z. B. bei Neutropenie, unter medikamentöser Immunsuppression, bei angeborener Immundefizienz) kann wegen eines erhöhten Risikos für opportunistische Erreger nicht als klassische CAP verstanden werden.

Erreger

Im Gegensatz zu einer akuten Bronchitis, die fast ausschließlich viraler Genese ist, sind die meisten ambulant erworbenen Pneumonien bakteriell bedingt (Tabelle 1). Die Differenzierung zwischen typischen und atypischen Erregern hat aufgrund unterschiedlicher Empfindlichkeit auf Antibiotika eine therapeutische Konsequenz. Atypische Erreger zeichnen sich (je nach Spezies) durch eine fehlende Zellwand und/oder intrazelluläre Lage aus. Dadurch haben diese Bakterien eine natürliche Resistenz gegen ß-Laktam-Antibiotika. Eine rein virale CAP ist zwar außerhalb von Epidemien und Pandemien seltener, jedoch saisonal bedeutend. Respiratorische Viren werden als sogenannte "Wegbereiter" für eine bakterielle Superinfektion diskutiert [12].

Die klinischen Symptome einer viralen sowie "typischen" und "atypischen" CAP unterscheiden sich nicht wesentlich voneinander. Daher sollten zur Einordnung die Wahrscheinlichkeit einer entsprechenden Ätiologie, Anamnese, Risikofaktoren sowie ggf. die mikrobiologische Diagnostik beurteilt werden. In besonderen Patientengruppen sollen ätiologisch Staphylococcus aureus (z. B. bei neurologischen Komorbiditäten), Enterobakterien (z. B. bei Schluckstörung) oder Pseudomonas aeruginosa (z. B. bei COPD) berücksichtigt werden.

Keine ätiologische Bedeutung hat ein Nachweis von vergrünenden Streptokokken, Enterokokken, non-diphtherischen Corynebakterien, Neisserien (außer N. meningitidis), koagulasenegativen Staphylokokken. Bei Nachweis von Aspergillus spp. oder Mucorales sollte nach einer bisher nicht diagnostizierten Immunsuppression gesucht werden. Ein Nachweis von Candida spp. aus dem Respirationstrakt weist lediglich auf eine Besiedelung hin und ist ohne ätiologische Relevanz.

Diagnosestellung

Das Risiko, an einer CAP zu erkranken, steigt deutlich mit zunehmendem Alter an. Als zusätzliche Risikofaktoren gelten Nikotinkonsum, Herzinsuffizienz und – mit wenig eindeutig bewiesenem Zusammenhang – Diabetes mellitus [2]. Die internistischen und neurologischen Komorbiditäten (v. a. in Kombination mit dem Alter) erhöhen das Risiko für einen komplizierten Verlauf. In der alltäglichen Praxis ist deshalb eine besondere Wachsamkeit in Bezug auf eine mögliche CAP in diesen Patientengruppen geboten.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Alleine anhand der Symptome (Husten, Auswurf, Dyspnoe, thorakale Schmerzen, allgemeines Krankheitsgefühl) lassen sich die Pneumonien von anderen respiratorischen Infektionen nicht sicher unterscheiden [5]. Etwas häufiger treten bei einer Pneumonie purulenter Auswurf und Fieber auf. Bei älteren Patient:innen sind klinische Symptome einer CAP häufig weniger ausgeprägt oder uncharakteristisch. So kann z. B. eine Verwirrtheit das einzige Symptom einer schweren Pneumonie sein. Typische Befunde einer CAP bei der körperlichen Untersuchung sind Rasselgeräusche, Klopfschalldämpfung, verstärkter Stimmfremitus, Hypoxämie, Tachypnoe, Tachykardie und Hypotension.

Diagnostische Sicherheit bringt erst die Verbindung von Anamnese und Befunden mit apparativer Diagnostik (Röntgenaufnahme, ggf. Thoraxsonographie, ggf. CT-Thorax).

Radiologische Diagnostik

Alle Patient:innen mit Pneumonie-suspekten klinischen Befunden und vor allem solche mit Indikation zur stationären Aufnahme sollten laut aktueller deutscher Leitlinie eine Röntgen-Thorax-Aufnahme erhalten [3].

Im Alltag lässt sich diese Empfehlung v. a. aufgrund der zeitnahen Erreichbarkeit, der ökonomischen Aspekte und Strahlenbelastung nicht immer leitlinientreu umsetzen. Deshalb sollte die Indikation zur radiologischen Diagnostik bei jeder Patient:in sehr sorgfältig eruiert werden.

Tipp für die Praxis:
Hinweisend auf ein Infiltrat können folgende Symptom- und Befundkonstellationen sein [10, 11]:
  • fokaler Auskultationsbefund
  • erhöhte Temperatur > 37.8 °C
  • pulsoxymetrische Sauerstoffsättigung < 95 %
  • erhöhte Herzfrequenz > 100/min
  • keine begleitende Rhinorrhoe
  • CRP > 30 mg/l

Es ist zu beachten, dass einige Patient:innen ein Infiltrat erst im Verlauf einer Pneumonie entwickeln. Ein initial unauffälliges Röntgenbild schließt daher eine Pneumonie nicht aus. Bei einem fortbestehenden klinischen Verdacht soll ggf. eine wiederholte Untersuchung erfolgen. Bei Kontraindikationen oder fehlender zeitnaher Verfügbarkeit einer Röntgendiagnostik kann alternativ eine Thoraxsonographie durchgeführt werden, setzt jedoch eine hinreichende Expertise der Untersucher:in voraus.

Laborparameter

Die Messung von Laborparametern ist im ambulanten Bereich nicht obligatorisch, kann jedoch helfen, eine CAP mit Indikation zur antibiotischen Behandlung von anderen Infektionen der Atemwege, z. B. akuter Bronchitis, zu unterscheiden [11]. Man sollte beachten, dass Infektparameter wie Leukozyten oder CRP zu Beginn einer Infektion noch normwertig sein können, so dass ggf. Verlaufskontrollen notwendig sind. Andere Parameter wie z. B. Nieren- und Leberwerte oder NTproBNP helfen, die Komorbiditäten besser zu beurteilen und zu überwachen.

Erregerdiagnostik

Eine mikrobiologische Diagnostik wird in den aktuellen deutschen Leitlinien empfohlen, wenn eine stationäre Einweisung folgt [3]. Obligatorisch ist dann die Abnahme von zwei Blutkulturpaaren (je zwei Flaschen aerob und anaerob). Sputum-Diagnostik wird nur empfohlen, wenn ein hochqualitatives Material (purulentes Sputum aus den tiefen Atemwegen) und schnelle Bearbeitung (innerhalb von zwei bis vier Stunden) gewährleistet sind, hat daher in der ambulanten Praxis meistens geringere Relevanz. Aufgrund der therapeutischen Konsequenz sowie hoher Mortalitätsrate einer Legionellen-Pneumonie soll bei allen stationär aufgenommenen Patient:innen sowie bei Patient:innen mit passender Anamnese eine Urinuntersuchung auf Legionellen-Antigen durchgeführt werden. Bei grippaler Symptomatik und passender epidemiologischer Situation wird zusätzlich ein Influenza-Schnelltest oder eine PCR empfohlen. Ebenso ist der Ausschluss einer SARS-CoV-2-Infektion mittels PCR obligatorisch.

Risikostratifizierung

Eine der wichtigsten Aufgaben in der Primärversorgung ist es, die Patient:innen mit hohem Risiko für Komplikationen zu identifizieren, rechtzeitig stationär einzuweisen und – wenn nötig – intensivmedizinisch überwachen zu lassen (Abb. 1).

Tipp für die Praxis:
Eine gut etablierte Entscheidungshilfe stellt der erweiterte CRB-65-Score dar (Tabelle 3). Dank der Verwendung von routinemäßig erhobenen Befunden kann der Score schnell berechnet werden und hat sich dadurch auch in der Primärversorgung als sehr praktikabel erwiesen [6, 7].

Nur die Patient:innen, die ein niedriges Risiko für Komplikationen haben und außerhalb eines Krankenhauses hinreichend versorgt werden können (und bei denen eine zuverlässige Medikamenteneinnahme gesichert ist), dürfen ambulant behandelt werden. Dabei soll ein individuelles Therapieziel berücksichtigt werden (Tabelle 2).

Therapie einer bakteriellen CAP

Eine korrekte Indikationsstellung zur antibiotischen Therapie ist wesentlich, um eine Übertherapie mit Risiko für Resistenzbildung zu vermeiden. Eine CAP soll deshalb klar von einer Bronchitis oder einem anderen viralen respiratorischen Infekt abgegrenzt werden. Sollte eine antibiotische Therapie notwendig erscheinen, sind ein korrekt gewähltes Antibiotikum sowie ein schneller Therapiebeginn essenziell. Bei Patient:innen mit schwerer Pneumonie führt eine Therapieverzögerung zum deutlichen Letalitätsanstieg [4].

Dabei sollen der Schweregrad der CAP sowie ein individuelles Risikoprofil (z. B. Komorbiditäten, ein erhöhtes Risiko für atypische oder multiresistente Erreger, antibiotische Vortherapie etc.) berücksichtigt werden. Da die antibiotische Therapie entweder ohne Materialabnahme für mikrobiologische Diagnostik oder noch vor dem Eintreffen der entsprechenden Befunde begonnen werden soll, muss diese kalkuliert die wichtigsten oder die (in der individuellen Situation) wahrscheinlichsten Erreger abdecken (Tabelle 4).

Ist eine orale Therapie möglich, ist eine gute orale Bioverfügbarkeit, ungestörte Resorption und Compliance seitens der Patient:in essenziell. Die erste Wahl bei einer leichten Pneumonie stellen hochdosierte Aminopenicilline dar.

Bei dokumentierter Penicillinallergie können stattdessen Makrolide, Tetracycline oder Fluorchinolone mit Pneumokokken-Aktivität verwendet werden. Vor einer Therapie mit Fluorchinolonen müssen die aktuellen Einschränkungen ("Rote-Hand-Briefe") beachtet werden. Die Fluorchinolone sollen nur dann eingesetzt werden, wenn die Erstlinienantibiotika aus gewichtigen Gründen nicht verwendet werden können.

Vor geplanter Therapie mit Fluorchinolonen oder Makroliden sind die Durchführung eines Elektrokardiogramms mit QT-Zeit-Messung, Prüfung kardialer Kontraindikationen und Medikamenteninteraktionen sowie Aufklärung über eventuelle weitere Nebenwirkungen von Fluorchinolonen (z. B. Tendinitis) obligatorisch. Ciprofloxacin soll aufgrund einer fehlenden Pneumokokken-Aktivität zur CAP-Therapie nicht in Monotherapie eingesetzt werden. Der Einsatz von oralen Cephalosporinen (insbesondere Cefuroxim) ist aufgrund unzureichender Bioverfügbarkeit obsolet. Sollte eine Kombination mit Betalaktamaseinhibitoren notwendig sein, wird aufgrund der Möglichkeit einer höheren Dosierung die Kombination von Amoxicillin/Clavulansäure gegenüber dem oralen Sultamicillin bevorzugt.

Bei Patient:innen mit einer mittelschweren CAP (CRB-65-Score 1–2) soll die Therapie in der Regel stationär eingeleitet werden. Alle Patient:innen mit einer schweren Pneumonie (CRB-65-Score 3–4) benötigen unverzügliche stationäre Einweisung und ggf. intensivmedizinische Überwachung.

Bei Patient:innen mit kardiovaskulären Komorbiditäten und Indikation zur ASS-Gabe soll diese im Allgemeinen fortgeführt bzw. ggf. begonnen werden. Die Grundlage für diese Empfehlung stellt die erhöhte kardiovaskuläre Mortalität infolge von CAP dar [1].

Beurteilung des Therapieansprechens

Auch ambulant behandelte Patient:innen sollen zur klinischen Verlaufsbeurteilung nach zwei bis drei Tagen erneut vorstellig werden. Infektparameter wie CRP können evtl. einbezogen werden. Bei Pleuraerguss ist eine sonographische Kontrolle obligatorisch. Eine erneute Röntgenaufnahme ist nur in Ausnahmesituationen notwendig (z. B. im Intervall von mind. zwei Wochen bei V. a. Tumor). Liegen zum Zeitpunkt der Verlaufsbeurteilung mikrobiologische Befunde vor, wird eine Fokussierung der Therapie angestrebt. Die antibiotische Therapie soll bei einer klassischen CAP ohne Vorerkrankung der Lunge oder Immundefizienz ca. zwei bis drei Tage nach klinischer Stabilisierung und Befundbesserung beendet werden und in der Regel fünf bis sieben Tage nicht überschreiten [3, 9].

Tipp für die Praxis:
Das Therapieansprechen soll in erster Linie klinisch anhand der klinischen Stabilitätskriterien beurteilt werden. Dazu gehören:
  • Herzfrequenz ≤ 100/min
  • Atemfrequenz ≤ 24/min
  • systolischer Blutdruck ≥ 90 mmHg
  • Temperatur ≤ 37,8°C
  • Orale Nahrungsaufnahme
  • Normaler Bewusstseinszustand
  • SaO2≥ 90 % oder pO2≥ 60 mmHg

Nachsorge und Prävention

Aufgrund einer erhöhten Langzeitletalität ist eine engmaschige Überwachung von Komorbiditäten notwendig, v. a. bei älteren und multimorbiden Patient:innen. Die Nachsorge soll beinhalten:
  • Überprüfung kardiovaskulärer Komorbiditäten, ggf. Anpassung ihrer bisherigen Behandlung
  • Prüfung einer evtl. Dysphagie (bei Aspirationspneumonie)
  • Kritische Überprüfung der bisherigen Pharmakotherapie
  • Motivation zum Nikotinverzicht, Tabakentwöhnung
  • Ggf. Influenza- und Pneumokokken-Impfungen [3, 13]

Essentials: Wichtig für die Sprechstunde
  • Ambulant erworbene Pneumonie (CAP) heißt: kein stationärer Aufenthalt in den letzten drei Monaten, bei hospitalisierten Patient:innen Symptomauftritt innerhalb 48 Stunden nach Aufnahme.
  • Häufigste typische Erreger sind Pneumokokken.
  • Risikofaktoren sind höheres Alter, Nikotinkonsum, Herzinsuffizienz und Diabetes mellitus.
  • Eine gute Entscheidungshilfe für die stationäre Einweisung stellt der CRB-65-Score dar.
  • Die antibiotische Therapie bei klassischer CAP ohne Vorerkrankungen sollte in der Regel fünf bis sieben Tage nicht überschreiten.


Literatur:
1. Brack MC, Lienau J, Kuebler WM et al. (2019) Cardiovascular sequelae of pneumonia. Curr Opin Pulm Med 25:257-262. doi: 10.1097/MCP.0000000000000584.
2. Breitling LP, Saum KU, Schöttker B et al. Pneumonia in the noninstitutionalized older population—a prospective observational study over 11 years. (2016) Dtsch Arztebl Int 113: 607–14. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0607
3. Ewig S, Höffken G, Kern WV et al. (2016) S3-Leitlinie. Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention – Update 2016. AWMF Reg.-Nr. 082 – 001
4. Ferrer R, Martin-Loeches I, Phillips G et al. (2014) Empiric antibiotic treatment reduces mortality in severe sepsis and septic shock from the first hour: results from a guideline-based performance improvement program. Crit Care Med 42: 1749-1755. doi: 10.1097/CCM.0000000000000330
5. Hopstaken RM, Muris JWM, Knottnerus JA, et al. (2003) Contributions of symptoms, signs, erythrocyte sedimentation rate, and C-reactive protein to a diagnosis of pneumonia in acute lower respiratory tract infection. Br J Gen Pract 53(490):358–364.
6. Kolditz M, Braeken D, Ewig S et al. (2016) Severity Assessment and the Immediate and Long-Term Prognosis in Community-Acquired Pneumonia. Semin Respir Crit Care Med 37:886-896. doi: 10.1055/s-0036-1592127
7. Kolditz M, Ewig S, Schütte H et al. (2015) Assessment of oxygenation and comorbidities improves outcome prediction in patients with community-acquired pneumonia with a low CRB-65 score. J Intern Med 278; 193–202. doi: 10.1111/joim.12349
8. Kolditz M, Tesch F, Mocke L et al. (2016) Burden and risk factors of ambulantory or hospitalized CAP: a population based cohort study. Respir Med 121:32-38. doi: 10.1016/j.rmed.2016.10.015.
9. Metlay JP, Waterer GW, Long AC et al. (2019) Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 200: pp e45–e67. doi: 10.1164/rccm.201908-1581ST
10. Moore M, Stuart B, Little P et al. (2017) Predictors of pneumonia in lower respiratory tract infections: 3C prospective cough complication cohort study. Eur Respir J 50: 1700434 [https://doi.org/10.1183/13993003.00434-2017].
11. van Vugt SF, Broekhuizen BD, Lammens C et al. (2013) Use of serum C reactive protein and procalcitonin concentrations in addition to symptoms and signs to predict pneumonia in patients presenting to primary care with acute cough: diagnostic study. BMJ 346: f2450.
12. Zhou F, Wang Y, Liu Y et al. (2019) Disease severity and clinical outcomes of community-acquired pneumonia caused by non-influenza respiratory viruses in adults: a multicentre prospective registry study from the CAP-China Network. Eur Respir J 54: 1802406. doi: 10.1183/13993003.02406-2018
13. Empfehlungen der Ständigen Impfkommission beim Robert Koch-Institut – 2019/2020, Epidemiologisches Bulletin Nr. 34, 22. August 2019, https://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/STIKO/Empfehlungen/Impfempfehlungen_node.html


Autorin

Dr. med. Agata Mikolajewska

Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Infektiologie und Pneumologie,
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Campus Virchow Klinikum
13353 Berlin

Interessenkonflikte: Die Autorin hat keine deklariert

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Erschienen in: doctors|today, 2021; 1 (3) Seite 44-49