Die Ketoazidose bezeichnet eine schwerwiegende Stoffwechselentgleisung als Folge eines langanhaltenden absoluten Insulinmangels. Ursächlich für diese Blutübersäuerung ist eine zu hohe Konzentration von Ketonkörpern im Blut. Gefährdet sind insbesondere Menschen mit Typ-1-Diabetes und mit fehlender Insulineigenproduktion aus anderen Gründen. In bestimmten Situationen kann diese azidotische Entgleisung aber auch Menschen mit Typ-2-Diabetes betreffen. Lebensbedrohliche Folgen können durch rechtzeitiges Erkennen und richtiges Handeln zum größten Teil verhindert werden.

Kasuistik
Frau M., 41 Jahre alt, hat seit 30 Jahren einen Typ-1-Diabetes. Die Grundschullehrerin ging bisher regelmäßig zu ihren vierteljährlichen Kontrollen und hatte ihren Diabetes eigentlich gut im Griff. In letzter Zeit bemerkte sie jedoch, dass sie immer mehr an Gewicht zulegte. Von ihrer Schwester erfuhr sie von einer Fastenkur, mit der sie innerhalb von 1,5 Wochen beinahe 6 kg abnehmen könne. Bei ihrer Schwester, die allerdings keinen Diabetes hat, funktionierte diese Fastenkur tatsächlich. So entschloss sich Frau M., auch damit zu beginnen. In den ersten beiden Tagen lief alles gut. Sie verspürte zwar starken Hunger, freute sich aber über den geringeren Insulinbedarf unter dieser Diät. Mit ihrem kontinuierlichen Messsystem konnte sie beobachten, dass ihre Glukosewerte stets zwischen 60 und 140 mg/dl lagen. Um Hypoglykämien zu vermeiden, pausierte sie das Insulin gänzlich. Trotzdem stiegen ihre Blutzuckerwerte danach kaum an. Ab dem vierten Tag bekam Frau M. plötzlich Kreislaufprobleme mit niedrigem Blutdruck und Schwindel, zudem "flaues Gefühl im Magen" sowie Übelkeit. Als ihr gesundheitlicher Zustand immer schlechter wurde und sie sich zweimal erbrechen musste, wurde sie von ihrem Ehemann in die Klinik gebracht. Nach einer Blutgasanalyse und Messung der Ketone konnte, bei einem Blutzucker von 243 mg/dl, pH von 7,19 und Ketongehalt von 5,9 mmol/l, eine lebensbedrohliche diabetische Ketoazidose festgestellt werden. Frau M. musste mehrere Tage auf der Intensivstation behandelt werden.

Patienten mit Diabetes mellitus und Ketoazidose stellen einen lebensbedrohlichen Notfall dar. Die Mortalität liegt bei etwa 2 – 14 % [1]. Fehlt dem Körper über mehrere Stunden Insulin, so ist die hemmende Wirkung des Insulins auf die Lipolyse nicht mehr gegeben. Es kommt zu einem unkontrollierten Fettabbau, wodurch zunächst Fettsäuren und daraus Ketonkörper entstehen, die zu einer Übersäuerung des Blutes führen. Bei den Ketonkörpern handelt es sich um Acetoacetat, Aceton und β-Hydroxybutyrat. Das zuletzt genannte ist das relevante Stoffwechselprodukt bei Ketoazidose. Erreicht die Konzentration an β-Hydroxybutyrat > 3,0 mmol/l im Blut, ist die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer diabetischen Ketoazidose groß.

Ursachen einer Ketoazidose

Häufige Ursachen einer Ketoazidose sind Situationen, die mit einem erhöhten Insulinbedarf einhergehen, wie z. B. Schmerzen, Infektionen und Entzündungen. Auch vergessene oder absichtlich unterlassene Insulininjektionen, defekter Insulinpen oder -pumpe können eine Ketoazidose begünstigen. Auch eine Behandlung mit Natrium-Glukose-Cotransporter-2-(SGLT-2)-Inhibitoren kann das Risiko für die Entstehung einer diabetischen Ketoazidose erhöhen [2, 3].

Achtung bei SGLT-2-Hemmern

Unter der Einnahme von SGLT-2-Inhibitoren kommt es zu einer insulinunabhängigen Senkung des Glukosespiegels. Sie hemmen an der Niere die Wiederaufnahme der Glukose aus dem Harn in den Blutkreislauf. Die Abnahme des Blutzuckerspiegels geht mit einer Senkung der Insulinkonzentration einher. Der hemmende Effekt des Insulins auf die Lipolyse wird dadurch aufgehoben. Zudem kommt es unter Behandlung mit einem SGLT-2-Inhibitor zu einer Zunahme des Glukagonspiegels, der zusätzlich die Mobilisierung von freien Fettsäuren und Triglyceriden fördert. Die Energiegewinnung erfolgt dann überwiegend über die Ketogenese. Der hohe Ketonspiegel verursacht bei Betroffenen Übelkeit und hemmt den Appetit, sodass es kaum zu einem Blutzuckeranstieg kommt. Zudem ist weiterhin die Glukosurie gesteigert. Das birgt die Gefahr einer raschen Entwicklung einer diabetischen Ketoazidose bei nahezu euglykämischen Blutzuckerwerten [4] (Abb. 1).

Symptome rechtzeitig erkennen

Wichtig zu wissen ist, dass eine diabetische Ketoazidose auch bei Menschen mit Typ-2-Diabetes unter SGLT-2-Hemmern auftreten kann. Deshalb sollte das Risiko einer diabetischen Ketoazidose beim Auftreten von unspezifischen Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Anorexie, übermäßigem Durst, Verwirrtheit, Schwierigkeiten beim Atmen, ungewöhnlicher Müdigkeit oder Schläfrigkeit in Betracht gezogen werden [5] (Tab. 1). Gefährlich wird es, wenn die Symptome einer Ketoazidose mit denen einer Begleiterkrankung und/oder Nebenwirkung eines Medikamentes (z. B. Metformin, GLP-1-Analogon) verwechselt und daher nicht beachtet werden. Bei erhöhtem Blutzucker ≥ 250 mg/dl, aber auch nur bei entsprechenden Symptomen sollte neben der Blutzuckerbestimmung unbedingt auch eine Ketonmessung erfolgen. Unabhängig vom Diabetestyp sollte sichergestellt sein, dass der Patient unter einer Behandlung mit einem SGLT-2-Hemmer die Fähigkeit und Möglichkeit besitzt, seinen Ketonkörperspiegel zu überwachen. Vor Beginn der Therapie mit dieser Wirkstoffgruppe wird empfohlen, über einen Zeitraum von ein bis zwei Wochen mehrere Ketonmessungen durchführen zu lassen, damit sich Patienten damit vertraut machen, wie ihre Verhaltensweisen und Lebensgewohnheiten ihre Ketonkörperspiegel beeinflussen. Sie sollten unbedingt über das Risiko einer diabetischen Ketoazidose informiert werden und wissen, welche Maßnahmen bei erhöhten Ketonkörperwerten zu ergreifen sind [6, 7].

Wie werden Ketone gemessen?

Die Messung von Ketonen kann sowohl im Urin als auch im Blut erfolgen. Vorteil der Urinstreifen ist, dass kein zusätzliches Messgerät dafür nötig ist. Allerdings gilt diese Methode eher als ungenau, da nur das Stoffwechselprodukt des β-Hydroxybutyrat, also das Acetoacetat, im Urin gemessen wird. Mit dieser semiquantitativen Messmethode kann eine Ketoazidose erst viel später erkannt werden. Wer also eine genauere Messung haben möchte, sollte sich für die blutige Variante der Ketonmessung entscheiden, bei der das β-Hydroxybutyrat gemessen wird [8]. Mit bestimmten Blutzuckermessgeräten (z. B. GlucoMen areo 2K von Berlin-Chemie, STADA Gluco Care von Hemopharm GmbH, FreeStyle Precision Neo und FreeStyle Libre von Abbott) kann mit verschiedenen Teststreifen sowohl der Blutzucker als auch die Menge des β-Hydroxybutyrat im Blut kontrolliert werden.

Ketone positiv: Was nun?

Bei erhöhten Ketonwerten sollten folgende Empfehlungen befolgt werden:
  • SGLT-2-Hemmer absetzen: Das führt zur Reduktion der Ketonbildung.
  • Insulin spritzen: Nur so kann die Lipolyse gehemmt werden. Bei erhöhten Blutzuckerwerten kann die Blutzuckerkorrektur mit verdoppelter Insulindosis vorgenommen werden. Führt die mehrmalige Insulingabe nicht zum Erfolg, sollte von weiteren Injektionen abgesehen und sofort eine Klinik aufgesucht werden.
  • Kohlenhydrate zuführen: 15 – 30 g schnell resorbierbarer Kohlenhydrate essen, um Hypoglykämien zu vermeiden, auch wenn kein Appetit besteht.
  • Flüssigkeit zuführen:300 – 600 ml pro Stunde, gleicht den häufig deutlichen Flüssigkeitsmangel aus und senkt den Blutzucker.
  • stündlich Ketone und Blutzucker kontrollieren

So kann ein Klinikaufenthalt ggf. verhindert werden. Ist die Übersäuerung aber bereits so weit fortgeschritten, dass es zu Erbrechen kommt, sollte sofort eine stationäre Einweisung erfolgen. Auch bei andauernden Symptomen und/oder fehlender Normalisierung der Ketone ist ein Klinikaufenthalt erforderlich. Während der Behandlung werden die Vitalfunktionen des Patienten sorgfältig überwacht und Insulin-, Flüssigkeits- sowie Elektrolytdefizite langsam ausgeglichen, um ein Hirnödem zu vermeiden [9] (Tab. 2).

Dapagliflozin bei Typ-1-Diabetes

Als ergänzende Therapie wurde Dapagliflozin 5 mg (Forxiga) nun zusätzlich zur Insulinbehandlung bei Patienten mit Typ-1-Diabetes zugelassen, die einen BMI von ≥ 27 kg/m2 aufweisen und bei denen Insulin allein den Blutzuckerspiegel trotz optimaler Einstellung nicht adäquat senken kann. Dapagliflozin ist damit das erste orale Antidiabetikum zur Behandlung des Typ-1-Diabetes [6]. Mögliche positive Behandlungseffekte von SGLT-2-Inhibitoren wären: längere Zeit der Glukosewerte im Zielbereich, niedrigerer HbA1c-Wert ohne erhöhte Hypoglykämierate, Gewichtsabnahme sowie bessere Blutdruckwerte bei arterieller Hypertonie. Studien belegen, dass das Risiko für die Entstehung einer Ketoazidose unter SGLT-2-Hemmern bei Menschen mit Typ-2-Diabetes um das Doppelte und bei Menschen mit Typ-1-Diabetes sogar um das 3,5-Fache erhöht ist [10, 11].

Aus diesem Grund ist es enorm wichtig, genau abzuwägen, ob der Patient für diese Behandlungsform geeignet ist. Unabhängig vom Diabetes-Typ sollte der Patient auf die erhöhte Gefahr einer Ketoazidose hingewiesen und mit entsprechendem Schulungsmaterial und Teststreifen zur Ketonmessung versorgt werden.


Literatur
[1] Thomas T, et al. Kapitel 23.1 "Diabetische Ketoazidose und hyperosmolares hyperglykämisches Syndrom." In: Diabetologie in Klinik und Praxis.
6. Auflage. 2011: 331-346.
[2] Nauck MA "Hyperglykämische Entgleisungen – Ketoazidose und hyperosmolares ‚Koma‘" In: Kursbuch Klinische Diabetologie; 2. Auflage, 2013: 258-262; 3.
[3]Nationale VersorgungsLeitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes – Langfassung, 1. Auflage. Version 4. 2013, zuletzt geändert: November 2014. (Verfügbar unter: www.dm-therapie.versorgungsleitlinien.de; [Zugriff am 30.06.2015).
[4] Rosenstock J et al. Diabetes Care 2015; 38: 1638–1642
[5] S3-Leitlinie Therapie des Typ-1-Diabetes, Diabetologie und Stoffwechsel 2018; 13(S03): 1 - 58
[6] Empfehlung des EMA Pharmacovigilance Risk Assessment Committee vom 12.02.2016: EMA/100751/2016. Verfügbar unter: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2016/02/news_detail_002470.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1 [Zugriff am 22.02.2016].
[8] Taboulet, P: Correlation between urine ketones (acetoacetate) and capillary blood ketones (3-beta-hydroxybutyrate) in hyperglycaemic patients, Zeitschrift: DIABETES AND METABOLISM, Ausgabe 33 (2007), Seiten: 135-139
[9] Kitabchi et al. Diabetes Care 2006; 29:2739-48
[10] Dandona P, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5:864-76
[11] Fralick M, et al. N Engl J Med 2017; 376:2300-2.


Autorin:

Özlem Özcan

Ernährungswissenschaftlerin (M. Sc.), Diabetesberaterin (DDG),
Endokrinologikum Ulm
89073 Ulm

Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine deklariert