Zu viel Druck und in der Folge eine eingeschränkte Gewebeperfusionstehen in den meisten Fällen am Anfang der Pathogenesekette bei der Entstehung von Dekubitalulzerationen. Welche Patienten besonders gefährdet sind, wie man Druckgeschwüre frühzeitig erkennt, mit welchen Maßnahmen man vorbeugen kann und welche Therapieoptionen zur Verfügung stehen, wenn es dennoch zu einem Ulkus gekommen ist, soll im folgenden Beitrag behandelt werden. Dabei werden auch die operativen Möglichkeiten im Sinne von plastisch-rekonstruktiven Eingriffen vorgestellt.

Die Prävalenz von Dekubitalulzerationen stationärer Patienten liegt bei 1,21 %, die Inzidenz der Erkrankung bei 0,78 % [1]. Die konservative, aber auch die perioperative Behandlung ist pflegeintensiv und häufig mit langen Hospitalisationszeiten assoziiert. Sozioökonomisch gilt das Dekubitalulkus als kostenintensive Erkrankung [3].

Gefährdete Körperregionen

Die pathophysiologische Grundlage der Erkrankung ist eine Beeinträchtigung der Mikroperfusion, hervorgerufen durch Kompression von kleinen Blutgefäßen. Die entstehende Gewebehypoxie ist bei dünnem Weichteilmantel wahrscheinlicher als bei dickem Weichteilmantel, wobei die Druckamplitude über knöchernen Vorsprüngen besonders drastisch ansteigt [6]. Ein Auflagedruck von 25 – 30 mmHg kann so bereits zu einer Gewebehypoxie führen. Die häufigste Lokalisation von Dekubitalulzerationen sind dementsprechend die Ferse, das Sitzbein sowie das Kreuzbein [1]. Die Malnutrition gilt in der Pathogenese des Dekubitus als häufigste Komorbidität [10]. Die notwendige Bedingung für die Entwicklung eines Dekubitus ist aber die eingeschränkte Mobilität und Aktivität. Andere Risikofaktoren (Tabelle 1) sollten alleinstehend nicht zum Dekubitalulkus führen.

Malnutrition als Risikofaktor

Die Prävalenz der Malnutrition bei erkrankten älteren Menschen liegt bei 60 % und gilt auch als häufige Komorbidität im Alter [10]. Das Patientenalter wiederum ist signifikant mit dem Risiko für einen inzidenten Dekubitus assoziiert [1]. Als praxisnaher Ansatz zur Bestimmung des Ernährungszustandes sei auf den Anamnesebogen zur Bestimmung des Ernährungszustandes älterer Menschen (Mini Nutritional Assessment, MNA) hingewiesen [11]. Die Mangelernährung gilt als einer der wichtigsten Störfaktoren der Wundheilung [9] und es sollten ausreichend Mikronährstoffe sowie Eiweiß für den stoffwechselintensiven Prozess der Wundheilung angeboten werden. 1,25 bis 1,5 g Protein/kg Körpergewicht für Erwachsene mit einem Dekubitusrisiko werden empfohlen. Das National Pressure Ulcer Advisory Panel empfiehlt zudem eine Energiezufuhr von 30 bis 35 kcal/kg Körpergewicht [2]. Die häufigsten defizitären Nährstoffe und ihre Bedeutung im Rahmen der Wundheilung sind in der Tabelle 2 aufgeführt. Das Spurenelement Zink ist bei älteren Patienten mit Dekubitalulzerationen am häufigsten defizitär und dabei essenziell in der Zellproliferation und Albuminsynthese.

Fähigkeit zur Reparation

Die Epidermis ist gefäßlos und wird durch Diffusion ernährt, aufgrund ihrer Festigkeit erfüllt sie eine mechanische Schutzfunktion. In der angrenzenden Dermis erfolgt auch die Kollagensynthese (Festigkeit der Haut bei erhaltener Elastizität). Die Neubildung von Kollagen im Rahmen der Wundheilung führt jedoch nicht zu einer erhöhten Druckresistenz des Narbengewebes. Die gängige Phaseneinteilung der Wundheilung orientiert sich grundsätzlich an morphologischen Veränderungen im Verlauf des Reparationsprozesses. Dabei können die einzelnen Phasen der Wundheilung bei chronischen Wunden auch zeitgleich ablaufen und mehrere Wochen andauern (Tabelle 3). Die Epithelisierung bildet den Abschluss der Wundheilung und ist durch eine verstärkte Mitoserate in der Basalzellschicht und verstärkte Epithelzellmigration vom Wundrand gekennzeichnet. Das Resultat stellt jedoch keinen vollwertigen Hautersatz dar (gefäßarmes Ersatzgewebe), das Neoepithel ist anfällig gegenüber Druck- und Scherkräften. Die Migration der Wundrandepithelien scheint an die Auffüllung des Gewebedefektes durch das Granulationsgewebe gebunden. So wird auch die nur sehr langsame Heilungstendenz bei tiefen Dekubitalulzerationen verständlich, ob nun nach erfolgreichem chirurgischen Débridement oder auch bei der konservativen Wundbehandlung.

Risikoabschätzung

Eine vollständige und regelmäßige Hautbeurteilung wird empfohlen [2], die Häufigkeit sollte sich nach dem Allgemeinzustand des Patienten richten. Dekubitalulzera lassen sich in vier Kategorien einteilen (Tabelle 4). Zur Prävention wird darüber hinaus ein strukturierter Ansatz zur Risikoeinschätzung empfohlen, der eine Bewertung der Aktivität/Mobilität und den Hautstatus beinhaltet [2].

Die Braden-Skala gilt als validiertes und standardisiertes Instrument zur Abschätzung des Dekubitusrisikos [1]. Aus einzelnen Bewertungskriterien wird ein Gesamtscore errechnet. Hierbei entspricht ein höherer Braden-Score einem niedrigeren Dekubitusrisiko. Die Bestimmung des individuellen Patientenrisikos sollte dann zu einer Veränderung in der Art oder Intensität der Versorgung des Patienten führen (auf Einzelpersonen zugeschnittene präventive Interventionen). Bewertungskriterien der Braden-Skala sind die Fähigkeit, adäquat auf druckbedingte Schmerzen zu reagieren, das Ausmaß der körperlichen Aktivität und die Fähigkeit, die Position zu wechseln und zu halten. Bewertet wird außerdem das Ausmaß, in dem die Haut Feuchtigkeit und auch Scher- und Reibungskräften ausgesetzt ist, sowie die Ernährungsgewohnheiten des Patienten (http://www.bradenscale.com). Unabhängig davon ist – nach aktuellem Expertenkonsens – jede Dekubitalulzeration (stadienunabhängig) ein Hochrisikofaktor für die Entwicklung eines weiteren Dekubitus [2]. Eine hohe Relevanz für die chirurgische Therapie hat die Stadieneinteilung des Wundzustandes nach Seiler 1979 [7] (Tabelle 5). Eine definitive plastische Deckung ist nur im Stadium A sinnvoll. Sind diese Voraussetzungen nicht gegeben, liegt das Ziel jeder chirurgischen Therapie zunächst darin, die Wunde durch entsprechendes Débridement und Wundkonditionierung in das Stadium A zu überführen.

Mobilität als Schutz

Ein physiologischer Mobilitätsgrad schützt Gesunde vor der dekubitogenen Immobilität. Die Haut gesunder Menschen verträgt eine Hypoxiezeit von zwei Stunden, wobei die Druck-Einwirkungszeit, auch durch unwillkürliche Bewegungen, deutlich kürzer ist [8]. Die konsequente Druckentlastung im Sinne einer Lagerungstherapie ist daher als prophylaktische Maßnahme unabdingbar. Spezielle Matratzen und druckverteilende Unterlagen haben als Präventivmaßnahmen und auch perioperativ eine dementsprechend starke Evidenz [2].

Pflege- und Therapieplanung

Spezialisierte Dienstleister wie Homecare-Unternehmen (Vertriebs-Unternehmen für medizinische Hilfsmittel, enterale Ernährung und Verbandmittel) sind Teil eines umfassenden Konzeptes zur häuslichen Versorgung (Homecare). Hierunter fallen die folgenden Leistungen: 1. Überleitungsmanagement (Organisation ambulanter Versorgung bereits auf stationärer Ebene), 2. Patientenberatung (Organisation der Versorgung auf ambulanter Ebene), 3. Schulungen von Betroffenen, Pflegepersonal und Angehörigen (Produkt- und Versorgungseinweisungen, Wundfachberater), 4. Koordination der Beteiligten (Verlaufsdokumentation und Informationsaustausch), 5. Versorgung mit Hilfsmitteln abhängig vom Therapieverlauf.

Störungen im physiologischen Heilungsverlauf abzuwenden ist Ziel sowohl der Wundreinigung als auch des chirurgischen Wunddébridements. Während die Wundreinigung der Abtragung von avitalem Gewebe, Nekrosen und Belägen bis an intakte anatomische Strukturen heran dient, bezeichnet das chirurgische Débridement die radikale Abtragung bis in intakte anatomische Strukturen [14]. Letzteres ist an eine stationäre Aufnahme und Behandlung gebunden und die Indikationsstellung obliegt dem Chirurgen. Indikationen für ein chirurgisches Débridement sind lokale Entzündungszeichen, großflächige Nekrosen, insbesondere bei feuchten und kontaminierten Nekrosen sowie Belägen [14]. Erfreulicherweise sind die vitalen Indikationen zum sofortigen chirurgischen Handeln (Dekubitussepsis und Arrosionsblutung) selten und dementsprechend ist eine Notfalleinweisung in aller Regel nicht notwendig. Eine Klinikeinweisung zur chirurgischen Beurteilung kann daher häufig vorausschauend geplant werden. Das entsprechende Therapieverfahren (plastisch-chirurgische Defektdeckung oder palliatives Débridement mit offener ambulanter Wundbehandlung) sollte zu diesem Zeitpunkt ebenfalls diskutiert werden.

Als absolute Indikationen zur plastisch-chirurgischen Defektdeckung gelten freiliegende Knochen oder Gelenkbeteiligungen sowie Verbindungen zu inneren Organen. Eine Verschlechterung des Allgemeinzustandes, chronische Schmerzzustände, erschwerte Pflege oder chronisch-rezidivierende Infekte können eine relative Indikation zur plastisch-rekonstruktiven Defektdeckung darstellen. Bei einem putriden gedeckelten Verhalt ist ein Débridement, mindestens aber eine chirurgische Entlastung dringend indiziert. Ein Keimnachweis ohne klinische Zeichen einer Infektion (lokal oder systemisch) sollte in der Entscheidung zur stationären Einweisung irrelevant sein, da fast jede chronische Wunde bakteriell kontaminiert ist. Nur das septische Krankheitsbild rechtfertigt eine frühzeitige leitliniengerechte Antibiotikatherapie, jedoch nicht ohne gleichzeitige chirurgische Infektsanierung [5].

Ambulantes Wundmanagement

Die gezielte mechanische Wundreinigung (aktiv) im Rahmen jedes Verbandswechsels wird empfohlen. Hierbei sollten bevorzugt neutrale wirkstofffreie Lösungen eingesetzt werden [14]. Antiseptische Lösungen (Polihexanid, Octenidin oder PVP-Iod) können jedoch bei dem Verdacht einer bakteriellen Entzündung erwogen werden. Unterhalb des Sekundärverbandes entsteht ein feuchtes Wundmilieu für einen fortlaufenden Reinigungsprozess (passiv). Ein physiologisch feuchtes Milieu ist die Grundlage der Wundheilung. Ausgenommen ist die trockene und reizlose Nekrose, welche belassen und weiter trocken gehalten werden sollte. Die Auswahl der Wundauflagen und topischen Anwendungen ist letztlich abhängig vom Exsudataufkommen und der Tiefe der Wunde. Flüssigkeitsaustritt aus dem Verband und Mazeration der Umgebung sollten vermieden werden. Die Kombination aus einem Wundfüller und einer Wundabdeckung (Sekundärverband) mit der Fähigkeit zur Exsudataufnahme ist auch ambulant ein häufig verwendetes Verbandsregime [14].

Schaumverbände (Polyurethan) können im Stadium 1 – 2 (EPUAP) auch ohne Wundfüller verwendet werden. Sie besitzen neben der Saugfähigkeit auch polsternde Eigenschaften. Alginate als Wundfüller bilden ein visköses Gel mit dem Wundsekret (mechanische Reinigung bei der Entfernung). Die Kombination aus einem Alginat und einem Sekundärverband (beispielsweise einem Schaumverband) ist häufig. Beide Verbandsmaterialien sind silberbeschichtet erhältlich (bei klinisch infiziertem oder stark kolonisiertem Dekubitus). Auch Hydrogele (gelierte Flüssigkeiten) können als Wundfüller zusammen mit einem Sekundärverband erwogen werden. Sie sind kurzfristig hydratisierend und bei schmerzhaftem Dekubitus häufig eine Alternative zu den Alginaten. Als Sekundärverband sind neben den Schaumverbänden auch Hydrokolloide möglich. In Verbindung mit dem Wundsekret bildet sich ein Gel. In einem fortgeschrittenen Wundstadium (Stadium 3 – 4, EPUAP) sind – wie auch bei den Schaumverbänden – zusätzlich Wundfüller (Alginate, Hydrogele) zu verwenden. Transparente Folienverbände über Alginaten oder Hydrogelen besitzen keine absorbierenden Eigenschaften. Sie sollten nur bei gering exsudierendem Ulkus als Sekundärverband erwogen werden.

Eine Verbesserung des Wundbefundes ist bei adäquatem Wundmanagement innerhalb von zwei Wochen zu erwarten [14]. Ist kein Fortschritt ersichtlich, sollte eine Neubeurteilung mit therapeutischer Konsequenz stattfinden.

Wundkonditionierung

Das chirurgische Débridement wird in vielen Fällen zunächst durch eine Wundkonditionierung ergänzt. Die Entstehung von Granulationsgewebe soll gefördert werden. In diesem Zusammenhang hat sich die Vakuumtherapie ("negative pressure wound therapy", NPWT) klinisch bewährt und weltweit durchgesetzt. Internationale Gremien erarbeiteten dementsprechende Empfehlungen zur Anwendung auch im Bereich der Wundkonditionierung [13]. Große Patientenheterogenität und unterschiedlichste Ätiologien der chronischen Wunde erschweren jedoch den Nachweis von eindeutigen Vor- oder Nachteilen gegenüber der konventionellen Wundbehandlung [4]. In der Dekubituschirurgie bleibt die Vakuumversiegelung der präoperativen Wundkonditionierung vor dem plastisch-chirurgischen Verschluss vorbehalten. In dieser Zeit erfolgt die systematische Abklärung der individuellen Ursachen des Dekubitalulkus, die Behandlung dekubitogener Risikofaktoren sowie die Ernährungsoptimierung (siehe auch Tabelle 1 – 2).

Defektdeckung durch die plastische Chirurgie

Eine Antibiotikaprophylaxe ist perioperativ im Rahmen einer plastisch-rekonstruktiven Defektdeckung indiziert und sollte postoperativ für fünf Tage fortgesetzt werden. Eine Osteomyelitis hingegen rechtfertigt die resistenzgerechte Langzeittherapie von in der Regel sechs Wochen [5].

Die definitive Art der plastischen Defektdeckung entscheidet sich entsprechend der Defektgröße und Lokalisation oft erst nach dem radikalen Wunddébridement. Häufig wird dabei das Ausmaß des späteren Defektes unterschätzt (Abb. 1). Das Wundstadium A nach Seiler ist Voraussetzung zur Defektdeckung, nekrotisches Gewebe ist daher vollständig und bis in gesundes Gewebe zu resezieren (chirurgisches Débridement).

Aufgrund der oft hohen Wundrandspannung ist ein primärer Wundverschluss nicht empfehlenswert. Auch die Spalthauttransplantation bleibt in der Dekubituschirurgie aufgrund der hohen Vulnerabilität des Transplantates eine Ausnahme [5]. Insbesondere zur Deckung sakraler und trochantärer Defekte sowie von Defekten über dem Ischium steht eine Vielfalt von Lappenplastiken zur Verfügung. Im Vordergrund stehen die fasziokutanen Lappenplastiken (Haut und Unterhautfettgewebe). Die Abbildung 2 zeigt die Durchführung einer solchen fasziokutanen Lappenplastik. Im Falle eines Rezidivs nach fasziokutaner Lappenplastik stellt die myokutane Plastik (zusätzliche Muskelverlagerung) oft den nächsten Schritt in der Defektdeckung dar (Abb. 3).

In der glutealen Haut besteht ein dichter Gefäßplexus, versorgt über arterielle Gefäße (Perforatoren). Die Kenntnis und vorsichtige Präparation dieser Versorgungsgefäße reduziert das Risiko einer postoperativen Wundheilungsstörung. Eine Überlegenheit der fasziokutanen oder myokutanen Lappenplastik wurde im direkten Vergleich bisher jedoch nicht gezeigt. Die individuelle Planung des Defektverschlusses erscheint also gerechtfertigt [12].

Die Ferse gilt als eine der häufigsten Lokalisationen von Dekubitalulzerationen [1], wobei jedoch die Defektdeckung eine rekonstruktive Herausforderung bleibt. Auch hier fehlt ein ausreichender Weichteilmantel zur lokalen Gewebeverschiebung (Abb. 4). Die Erstellung eines sorgfältigen chirurgischen Therapiekonzeptes ist hier besonders wichtig. Die postoperative Weiterbetreuung und Mitarbeit des Patienten muss gewährleistet sein.

Sowohl im Beckenbereich als auch an der unteren Extremität ist der freie mikrochirurgische Gewebetransfer eine weitere Therapieoption, insbesondere bei sonst mobilen Patienten kann so häufig ein Extremitätenerhalt erreicht werden. Die sorgfältige Patientenauswahl ist jedoch von größter Bedeutung. Nach freiem Gewebetransfer sind tägliche klinische Kontrollen der Perfusion der Gewebeplastik unabdingbar. Ein Nachteil dieser freien Gewebetransplantate ist deren Asensibilität, so dass Druckstellen und Hautläsionen oft unerkannt bleiben und daher auch hier eine strenge postoperative Prophylaxe notwendig ist. Die freie Lappenplastik erfordert die höchste Patientencompliance sowie hochspezialisiert geschultes pflegerisches und ärztliches Personal.

Die Mitbehandlung einer Urin- oder Stuhlinkontinenz (intrinsischer Risikofaktor) umfasst häufig auch die Anlage eines transurethralen oder suprapubischen Dauerkatheters oder eines künstlichen Darmausganges vor dem Defektverschluss. Bei Patienten mit spinalem Querschnittsyndrom kann etwa eine frühselektive Colostomaanlage – auch ohne Dekubitalulzeration – die Intimpflege erleichtern und damit zur Rückgewinnung eines Teils der Selbstständigkeit führen.

Nachsorge

Nach der Entlassung aus der stationären Einrichtung steht erneut die Prophylaxe im Vordergrund. Durch stufenweise Mobilisation und Lagerungstherapie lassen sich schädigende Druck- und Scherkräfte in der Heilungsphase verringern. Dabei lassen sich die Prinzipien der Nachsorge erneut aus der Pathogenese und dem individuellen dekubitogenen Risiko des Patienten ableiten. Die Druckempfindlichkeit des Narbengewebes ist erhöht, die Umsetzung der prophylaktischen Maßnahmen daher umso wichtiger. Ein Schwerpunkt liegt hier erneut auf hochwertigen druckverteilenden Unterlagen (verbesserte Umverteilung des Drucks, Verringerung der Scherkräfte und eine Kon-trolle des Mikroklimas). Es obliegt dem Chirurgen, sich vor der Entlassung des Patienten über das Vorhandensein der Hilfsmittel und unterstützender sozialer Netzwerke zu informieren. Betreuenden Personen sollte Zugang zu Schulungen zur Prävention von Dekubitalulzerationen angeboten werden. Die erwähnten "Homecare"-Unternehmen gewinnen hier zunehmend an Bedeutung.

Die Leitlinie für die klinische Praxis (Clinical Practice Guideline) des National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) und des European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) entstand in enger Zusammenarbeit o.g. Institutionen und bietet eine detaillierte Analyse sowie Erörterungen vorhandener Forschungsergebnisse. Sie enthält evidenzbasierte Empfehlungen für die Prävention und Behandlung der Dekubitalulzerationen.


Literatur
1. Eberlein-Gonska M, Petzold T, Helaß G, Albrecht DM, Schmitt J (2013) The incidence and determinants of decubitus ulcers in hospital care - an analysis of routine quality management data at a university hospital. Dtsch Arztebl Int 110(33–34):550–556
2. Haesler E (Ed.) (2014) National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Cambridge Media: Osborne Park, Australia
3. Horch RE, Nord D, Augustin M, Germann G, Leffler M, Dragu A (2008) Ökonomische Aspekte in der chirurgischen Wundbehandlung. Chirurg 79:518-525
4. Peinemann F, Sauerland S (2011) Negative-pressure wound therapy: systematic review of randomized controlled trials. Dtsch Arztebl Int 108(22): 381–389
5. Rieger U, Scheufler O, Schmid D, Zweifel-Schlatter M, Kalbermatten D, Pierer G (2007) Six treatment principles of the basle pressure sore concept. Handchir Mikrochir Plast Chir 39:206–214
6. Seiler WO, Stähelin HB (1979) Skin oxygen tension as a function of imposed skin pressure: implication for decubitus ulcer formation. J Am Geriatr Soc 27(7):298-301
7. Seiler WO, Stähelin HB (1979) Gefahren der Bettruhe unter spezieller Berücksichtigung des Dekubitus. Schweiz Rundsch Med Prax 68:505–514
8. Seiler WO, Stähelin HB, Stoffel F (1992) Recordings of movement leading to pressure relief of the sacral skin region: identification of patients at risk for pressure ulcer development. Wounds 4:256-261
9. Seiler WO & Stähelin HB (1998) Malnutrition verhindert Wundheilung von Dekubitalulzera. Krankenpfl J 36:333-341
10. Seiler WO (1999a) Ernährungsstatus bei kranken Betagten. Z Geronto Geriat, Supplement 1, 32:7-11
11. Vellas B, Villars H, Abellan G, Soto ME, Rolland Y, Guigoz Y, Morley JE, Chumlea W, Salva A, Rubenstein LZ, Garry P (2006) Overview of the MNA - Its history and challenges. J Nutr Health Aging 10:456-465
12. Sameem M, Au M, Wood T, Farrokhyar F, Mahoney J. A systematic review of complication and recurrence rates of musculocutaneous, fasciocutaneous, and perforator-based flaps for treatment of pressure sores. Plastic and Reconstructive Surgery 2012; 130(1): 67e-77e.
13. Birke-Sorensen H. et al. Evidence-based recommendations for negative pressure wound therapy: treatment variables (pressure levels, wound filler and contact layer) - steps towards an international consensus. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011 Sep; 64 Suppl:S1-16. doi: 10.1016/j.bjps.2011.06.001. Epub 2011 Aug 24.
14. S3-Leitlinie "Lokaltherapie chronischer Wunden bei Patienten mit den Risiken periphere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, chronische venöse Insuffizienz"; Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF), AWMF – Register Nr. 091/001 Entwicklungsstufe 3e: 3.



Autor:

Dr. med. Jan-Michael Rundić, Korrespondenzautor

Priv.-Doz. Dr. med. habil. Adrian Dragu
Chefarzt der Klinik für Plastische und Handchirurgie mit Schwerbrandverletztenzentrum
04129 Leipzig

Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine deklariert.

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