Neuerungen in der Krebstherapie ermöglichten in den letzten 50 Jahren eine deutliche Verbesserung des Therapieerfolgs bei nahezu allen malignen Erkrankungen. Dieser Fortschritt führt jedoch dazu, dass sich eine stetig wachsende Patientengruppe in hausärztlicher Betreuung befindet, die eine maligne Erkrankung überlebt hat und im weiteren Verlauf des Lebens andere bösartige Erkrankungen erleiden kann. Hier finden sich dann auch Erkrankungen, die durch die Therapie der Primärneoplasie hervorgerufen werden, damit als Sekundärneoplasien anzusehen sind und einer besonderen Beachtung bedürfen.
Die Kombination aus moderner Chirurgie, Strahlentherapie und internistischer Immun- und Chemotherapie führt bei zunehmend vielen Patienten zur Heilung einer malignen Erkrankung. Während in den ersten Folgejahren der Therapie das Rezidivrisiko das hauptsächliche Lebensrisiko für diese Patienten darstellt, kommt es in der Folge zunehmend zu Erkrankungen, welche durch die applizierte Therapie initiiert wurden. Dabei sind nichtmaligne Erkrankungen von malignen Erkrankungen zu unterscheiden.
Nichtmaligne Erkrankungen
In der Gruppe der nichtmalignen Folgeerkrankungen müssen Einschränkungen von Organfunktionen erwähnt werden. In Mitleidenschaft gezogen werden dabei nicht nur die Organe, welche von der ursprünglichen malignen Erkrankung befallen waren, sondern auch jene, welche durch die Nebenwirkungen der antineoplastischen Therapie geschädigt wurden. Häufiger betroffen sind Nieren, Herz und Lunge sowie das Hörorgan (mit bleibendem Schaden) sowie andere sensible neurologische Funktionen. Dazu zählt auch die toxisch verursachte Polyneuropathie, welche vielfach durch Chemotherapeutika ausgelöst wird. Einige dieser Einschränkungen sind irreversibel.
Nach durchgeführter Strahlen- und/oder Chemotherapie bei pädiatrischen Patienten ist je nach Lokalisation und Alter des Patienten mit Wachstumsstörungen zu rechnen.
Typische konkrete Beispiele für Organschädigungen durch Chemotherapeutika sind die Kardiotoxizität der Anthrazykline, die Nephro- und Ototoxizität der Platinderivate oder die Lungenfibrose und bleibender Haarausfall nach dem Einsatz von Busulfan.
Maligne Erkrankungen
Bei einer Untersuchung der Deutschen Hodgkin-Studiengruppe aus Köln [1] konnte eine Statistik erhoben werden über die Inzidenz von Sekundärmalignomen. Auch wenn im Einzelfall nicht immer mit absoluter Sicherheit davon ausgegangen werden kann, dass es sich wirklich um Sekundärmalignome handelt, implizieren es die Erkrankungsarten und Zeitabstände zur ursprünglichen Therapie doch.
Unter diesen dort beobachteten Erkrankungen finden sich als vorherrschende Diagnosen die Akute Myeloische Leukämie, das Myelodysplastische Syndrom, andere Non-Hodgkin-Lymphome und verschiedene solide Tumoren. Unter den letztgenannten sind Sarkome jeglicher Differenzierung, Tumoren der Schilddrüse, der Mundschleimhaut, der Mamma und nach Strahlentherapie Neoplasien der Haut zu nennen.
Erstaunlicherweise fand eine Initiierung von Sekundärmalignomen umso häufiger statt, je älter die Patienten zum Zeitpunkt der Behandlung der Ersterkrankung waren. In der Gruppe der „jungen Erwachsenen“ waren dabei ungefähr doppelt so viele Sekundärneoplasien nachweisbar wie in der Gruppe der „jungen Heranwachsenden“.
Weiterhin konnte hier und andernorts [2] gezeigt werden, dass es im Falle einer Zweitneoplasie zuerst zu hämatologischen Erkrankungen und erst nach weiteren Jahren zu soliden Tumoren kommt (vgl. Abbildung). Vieles ist zu diesen Erkrankungen noch nicht ausreichend gesichert und noch nicht genügend statistisch zu belegen. Dies liegt einerseits daran, dass neuere Therapieformen erst seit wenigen Jahrzehnten ein Überleben der Erstkrebserkrankung ermöglichen, jedoch nicht alle Patienten zu den Überlebenden gehören. Andererseits ist die Nachsorge dieser Patienten bislang nicht ordentlich dokumentiert und ausgewertet.
Konsequenz für die Nachsorge
Die Therapeuten der „Ersterkrankungen“ sollten bei der Durchführung neuer Therapiestudien zunehmend ein Augenmerk auf eine mögliche Dosisdeeskalation legen. Machbar sind derartige Studien nur im Falle von Erkrankungen, bei welchen der Therapieerfolg bereits vergleichsweise hoch ist. Gleichzeitig steht uns eine bessere Erfassung der auftretenden Sekundärneoplasien als Aufgabe ins Haus. Die Patienten dürfen nach Abschluss der Therapie der Ersterkrankung nicht einfach wieder ins normale Leben entlassen werden, sondern sollten einer intensivierten Observation unterliegen (vgl. Kasten). Eine Weitergabe der Erkrankungsdaten vom Pädiater an den internistischen Onkologen, vom Onkologen an die weiterversorgenden Ärzte muss konsequenter erfolgen.
Patienten, die mit einer derartigen Historie in unsere Sprechstunde kommen und ein „neues“ medizinisches Problem vorstellen, sollten spezielle Aufmerksamkeit von uns allen erhalten, und Überlegungen in Hinsicht auf Sekundärneoplasien sollten durchgeführt werden. Weiterhin ist berechtigt zu begründen, dass dieses Patientenkollektiv in regelrechte Vorsorgeuntersuchungen eingeschleust werden sollte, wie dies kürzlich von Kollegen der University of Minnesota für stammzelltransplantierte Patienten vorgeschlagen wurde [3]. Dort wird für diese zugegebenermaßen sehr spezielle Patientengruppe ein jährliches Ganzkörperscreening für die Haut, die Schilddrüse, den Oropharynx und die Lunge (ggf. mit Bildgebung) vorgeschlagen. Übliche „Krebsvorsorgen“ wie die Mammographie, die Koloskopie und der PAP-Abstrich werden früher als üblich zum Einsatz gebracht.
Mit einem Satz: Wir sollten bei diesen Patienten die diagnostischen Augen und Ohren noch weiter öffnen und „ungewöhnlichen“ Befunden eher nachgehen als zuzuwarten.
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2012; 34 (6) Seite 16-18