Die Diagnostik und Therapie von gastrointestinalen Blutungen (GIB) haben sich in den letzten Jahren deutlich geändert und verbessert. Neue Endoskopie-Verfahren und innovative Therapieoptionen ermöglichen vielfältige neue Untersuchungs- und Interventionsmöglichkeiten.

Die Einteilung der GIB erfolgt nach Lokalisation der Blutungsquelle in obere, mittlere und untere GIB. Die obere GIB (Blutungsquelle vom Hypopharynx bis Treitzsches Band) ist mit ca. 75 % bei einer Inzidenz von ca. 50/100 000 Einwohnern die häufigste Lokalisation eines gastrointestinalen Blutverlustes [3]. Die mittlere GIB (distal des Treitzschen Bandes bis zum terminalen Ileum) ist mit weniger als 5 % der GIB-Fälle selten [9] und bedarf zur Sicherung eines höheren diagnostischen Aufwands. Die untere GIB ist mit einer Inzidenz von ca. 30/100 000 Einwohnern mit ca. 20 % der Fälle die zweithäufigste Blutungsursache. Mit zunehmender Verbreitung der PPI-Medikation zeigt sich jedoch in den letzten Jahren eine klare Verschiebung der Proportionen mit einer verhältnismäßigen Zunahme der unteren GIB und Abnahme der oberen GIB [12]. Zudem ist für das diagnostische Vorgehen eine Einteilung in overte und okkulte GIB sinnvoll [17].

Basisdiagnostik

Die Basis-Labordiagnostik sollte ein kleines Blutbild, Serumelektrolyte und Kreatinin sowie den Gerinnungsstatus umfassen. Bei okkulten Blutungssituationen zeigt zudem eine Stuhluntersuchung mittels Guajac-Reaktion unabhängig von einer oralen Eisensubstitution Hinweise auf einen gastrointestinalen Blutverlust [15]. Um die Blutungsquelle lokalisieren und weitere Diagnostik planen zu können, ist eine ausführliche Anamnese wichtig. Eruiert werden sollten z. B. Hämatemesis als typischer Hinweis auf eine obere GIB, Kaffeesatzerbrechen, Meläna oder Hämatochezie sowie mögliche Begleiterkrankungen (z. B. Leberzirrhose, stattgehabte GIB, eingeschränkte Blutgerinnungssituation, Medikamenteneinnahme). Zur Basisdiagnostik gehört außerdem eine gründliche körperliche Untersuchung einschließlich einer digitalen rektalen Untersuchung. Bei Absetzen von Teerstuhl oder frischem Blut ist als initiale Diagnostik eine Gastroskopie angezeigt und bei unauffälligem gastroskopischem Befund eine Koloskopie. Allenfalls bei Absetzen von frischem Blut gemischt mit ungefärbtem Stuhlgang ist eine initiale Koloskopie indiziert.

Endoskopie oberer Gastrointestinaltrakt

Die endoskopische Diagnostik stellt mit den damit verbundenen Interventionsmöglichkeiten die Methode der Wahl bei Verdacht auf eine GIB dar. Auch bei Hämatochezie ist ursächlich eine obere GIB mit hoher Blutungsaktivität in Betracht zu ziehen und sollte endoskopisch ausgeschlossen werden. Bei Zeichen einer akuten oberen GIB sollte der Patient innerhalb von 24 Stunden endoskopiert werden [19]. Als Ursache einer oberen GIB findet sich in ca. 50 % ein Ulkus (hiervon ca. 60 % Ulcus duodeni und 40 % Ulcus ventriculi). Weitere häufige Blutungsquellen sind die Ösophagitis und Schleimhauterosionen sowie Ösophagusvarizen (insbesondere bei bekannter Leberzirrhose) [7, 23].

Die Einteilung der Blutungsart erfolgt nach der bewährten Forrest-Klassifikation [6] (Übersicht 1). Alle aktiven oberen GIB (FI) und Läsionen mit Blutungsstigmata (FII, z. B. Gefäßstumpf mit oder ohne adhärente Koagel) sind mit einem erhöhten Rezidiv-Blutungsrisiko verbunden und bedürfen einer umgehenden endoskopischen Versorgung. Dabei kombiniert man Unterspritzungsverfahren zur lokalen mechanischen Kompression des blutenden Gefäßes mit der Platzierung eines Metallclips oder der Koagulation des Gefäßstumpfes. Dies führt in über 90 % der Fälle zu einer suffizienten Hämostase [14, 22]. Elektro- und Thermokoagulation sind bei bestimmten Blutungsentitäten als gleichwertige Alternativen anzusehen [1].

Bei therapierefraktären Blutungssituationen steht seit neuestem zudem das "over the scope clip"-System zur Verfügung [10, 20]. Die zu versorgende Läsion wird hierbei unter Sicht in eine dem Endoskop aufsitzende transparente Kappe eingesaugt. Auf der Kappe ist der Clip fixiert und kann über einen Seilzugmechanismus ausgelöst werden. Durch diesen Clip können größere Areale geklammert werden und sogar Perforationen und Fisteln sind hiermit endoskopisch zu verschließen (Abb. 1).

Als weitere Innovation wurde ein Nanopowder (Hemospray®) entwickelt. Der Puder wird unter endoskopischer Sicht über einen Katheter auf die blutende Läsion aufgebracht. Über eine wasserabsorbierende Wirkung soll der Puder zu einer sicheren mechanischen Barriere über der Blutungsquelle führen. In kleinen Fallserien konnte so in 93 % der Fälle eine suffiziente Hämostase gesichert werden [21], die Effektivität muss aber in größeren Fallserien noch überprüft werden.

Bei der Therapie der Varizenblutungen ist die endoskopische Ligaturbehandlung klar Mittel der ersten Wahl, die Ballontamponade ist ein Reserveverfahren bei Versagen der Ligatur. Die Sklerosierungstherapie wurde wegen schlechterer Effektivität und erhöhter Komplikationsrisiken komplett verlassen [11].

Endoskopie mittlerer Gastrointestinaltrakt

Die Evaluation des mittleren GI-Traktes sollte nur nach definitivem Ausschluss einer Blutungsquelle im oberen und unteren GI-Trakt bei Untersuchungen unter optimalen Bedingungen erfolgen [13, 24]. Bei weiter bestehenden Blutungszeichen stehen mit der Kapsel-Endoskopie und Ballon-Enteroskopie neue Untersuchungsmethoden zur Verfügung, um den kompletten Dünndarm einzusehen [4] und den letzten "blinden Fleck" im Gastrointestinaltrakt zu schließen. Die "Kapsel" enthält eine kleine Kamera, welche die Dünndarmpassage der "Kapsel" aufzeichnet und diese Daten auf ein Aufnahmegerät überträgt. Das Verfahren ist nicht belastend, eine Therapie- oder Biopsieoption besteht jedoch nicht. Je größer die Wahrscheinlichkeit einer aktiven, therapiebedürftigen Blutungsläsion ist, desto eher sollte die flexible Ballon-Enteroskopie eingesetzt werden (Abb. 2). Als Blutungsquellen finden sich meist Angiodysplasien, aber auch Ulzera und entzündliche Morbus-Crohn-Läsionen [18].

Endoskopie unterer Gastrointestinaltrakt

Patienten mit unterer GIB zeigen als häufigstes Symptom eine Hämatochezie. Als häufige Blutungsquellen finden sich Divertikelblutungen, Neoplasien, Angiodysplasien, Post-Polypektomieblutungen, Hämorrhoiden, ischämische Ereignisse und chronisch-entzündliche Darmerkrankungen [2]. Trotz eines in ca. 80 % der Fälle spontanen Sistierens der Blutung ist eine rasche Koloskopie zur Detektion und ggf. Therapie einer möglichen rezidivierenden Blutungsquelle empfohlen [5]. Dafür stehen die im Abschnitt Endoskopie der oberen GIB genannten mechanischen, thermischen und medikamentösen Therapieoptionen zur Verfügung. Auch im unteren Gastrointestinaltrakt findet der "over the scope clip" verstärkt Anwendung, z. B. zur Therapie von Nachblutungen und Defektverschlüssen im Rahmen großer endoskopischer Interventionen wie z.B. endoskopischer Submukosadissektion [16]. Auch die endoskopische Gummibandligatur-Therapie von persistierenden Divertikelblutungen erwies sich in kleinen Fallserien als ein vielversprechender effektiver Therapieansatz [8].

Fazit

Neue diagnostische und therapeutische Methoden in der Endoskopie erlauben mittlerweile die Untersuchung mit gegebener therapeutischer Option im gesamten Gastrointestinaltrakt. Durch aktuelle Endoclip-Systeme wie z. B. den "over the scope clip" erhält man bessere Therapieoptionen auch bei großen Blutungsläsionen und die Möglichkeit eines suffizienten Defektverschlusses bei Perforationen.


Literatur:
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11. Laine, L. & Cook, D. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of esophageal variceal bleeding. A meta-analysis. Ann. Intern. Med. 123, 280–7 (1995).
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Autor:

Dr. med. Andreas Horn

Vivantes Klinikum im Friedrichshain
Klinik für Gastroenterologie und interventionelle Endoskopie
Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité – Universitätsmedizin
10249 Berlin

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.