Beschwerden beim Wasserlassen können ein erstes Anzeichen für ein gutartiges Prostatasyndrom (BPS) sein, mit dem auch der Hausarzt häufig zu tun hat: Mehr als ein Drittel aller Männer über 60 leidet an mehr oder weniger starken Harnabflussstörungen. Das BPS lässt sich heute medikamentös oder auch operativ behandeln. In den Fokus rücken zunehmend minimal-invasive Verfahren. Bei geringem Leidensdruck sollte der Arzt aber besser abwarten.

Kasuistik

Ein früherer Grundschullehrer, 71, ohne urologische Vorgeschichte, kommt in die Klinik. Als Medikamente nimmt er Blutdrucksenker, Statine und prophylaktisch ASS ein. Beim Wasserlassen zeigt er einen deutlich abgeschwächten Harnstrahl, aber auch initiales Warten, vermehrtes Pressen, Harndrang und Nykturie (zwei- bis dreimal). Auch spricht er von einer ungenügenden Rigidität des Penis, die ihn psychisch belaste (wegen jüngerer Ehefrau). Im Fragebogen (I-PSS) werden 17 Punkte notiert (mittlerer Bereich), beim Lebensqualitätsindex 4 Punkte (überwiegend unzufrieden). Bei der digital-rektalen Untersuchung (DRU) ergibt sich eine prallelastische, abgrenzbare, indolente Drüse, Serum-PSA (2,8 ng/ml) und Kreatinin sind normal. Die Sonografie zeigt wenig Resturin, eine Prostatagröße von circa 35 ml und einen unauffälligen oberen Harntrakt. Der Urinstreifentest ist negativ für Leuko- und Erythrozyten.

Kommentar: Wesentliche andere Pathologien wie Prostatakarzinom (DRU, PSA) und Infekte/Blasensteine (Urinstatus) sind weitgehend ausgeschlossen. Eine absolute Indikation für eine Intervention/Op. liegt nicht vor. Es besteht aber ein zweifacher Leidensdruck durch BPS und erektile Dysfunktion

Vorschlag: Tadalafil 5 mg per os täglich und Kontrolle des medikamentösen Therapieversuchs in sechs bis acht Wochen.

Das benigne Prostatasyndrom (BPS) ist wegen seiner Häufigkeit und klinischen Bedeutsamkeit eine der wichtigsten Krankheitsentitäten an der Schnittstelle zwischen Hausarzt und Urologen. Jenseits des 60. Lebensjahres zeigen mehr als 30 % aller Männer mittlere bis schwere Symptome des unteren Harntrakts (LUTS), die eine Intervention erfordern [3, 8].

Die benigne Prostatahyperplasie (BPH) ist als Krankheitsbild sehr eng gefasst und beschreibt nur ein histologisches Bild. Eine infravesikale Obstruktion durch eine gutartige Prostatavergrößerung ist zwar häufig ursächlich für Miktionsbeschwerden, es existieren aber auch viele Differenzialdiagnosen (vgl. Tabelle 1).

Grundsätzlich lassen sich LUTS in zwei große Gruppen unterteilen: Irritative Symptome, vorwiegend infolge von Blasenspeicherproblemen und obstruktive Symptome, vorwiegend infolge von Blasenentleerungsstörungen (Tabelle 1). Ist eine gutartige Prostatavergrößerung die Ursache von LUTS, spricht man vom BPS.

Die Abklärung

Am Anfang jeder Abklärung stehen das Gespräch und die sorgfältige Anamneseerhebung. Zusätzlich sollte der Patient schon im Wartezimmer den internationalen Prostatasymptomen-Score (I-PSS) ausfüllen. Dieser Fragebogen ist bei der Verlaufsbeobachtung ebenso hilfreich wie bei der Beurteilung der durchgeführten Therapie. Bei der körperlichen Untersuchung ist die rektale Palpation der Prostata (DRU) unabdingbar. Hier werden Informationen zur Größe, Konsistenz, Druckdolenz und Abgrenzbarkeit der Drüse gewonnen. Mit der transabdominalen Sonografie kann bei gefüllter Blase die Prostata dargestellt und ausgemessen werden. Zudem wird der postmiktionelle Resturin objektivierbar. Mittels Ultraschall wird auch der obere Harntrakt visualisiert und eine eventuelle Harntransportstörung erfasst.

Der Urinstreifentest kann Harnwegsinfekte ausschließen. Das prostataspezifische Antigen (PSA) wird bezüglich Früherkennung eines Prostatakarzinoms (Krebsvorsorge) kontrovers diskutiert, kann jedoch nützlich sein, um ein BPS von einem Prostatakarzinom abzugrenzen, vor allem vor einer invasiven Therapie. Diese Untersuchungen kann sehr gut der Hausarzt vornehmen. Weitere spezielle Abklärungen wie Uroflowmetrie (Harnflussmessung), Zystoskopie oder Zystomanometrie erfordern medizinische Geräte, über die in der Regel nur der Urologe verfügt.

Therapieformen

Ziel der Behandlung ist eine Verbesserung der Symptomatik und somit der Lebensqualität sowie die Beseitigung der Obstruktion, um Langzeitschäden an der Harnblase und am oberen Harntrakt zu vermeiden – und auch, um gegebenenfalls eine Progression (Notwendigkeit einer invasiven Therapie) zu verhindern.

Konservative Therapie

Ein abwartendes Vorgehen kommt bei Männern mit milden Beschwerden (I-PSS-Score 0 – 7) und geringem Leidensdruck infrage. Wichtig sind regelmäßige Verlaufskontrollen und gegebenenfalls Verhaltensanpassungen, wie bei Nykturie eine Reduktion der abendlichen Trinkmenge, vor allem harntreibender Getränke.

Medikamentöse Therapie

Eine medikamentöse Therapie sollte man vor allem bei einem I-PSS-Score > 7 und fehlender absoluter Operationsindikation evaluieren. Eine Übersicht über die verschiedenen Substanzklassen und ihre wichtigsten Merkmale gibt Tabelle 2. Behandlungsziel ist immer die Symptomlinderung und möglichst eine Progressionshemmung der BPH.

Die Verwendung pflanzlicher Extrakte zur Behandlung des BPS ist in Deutschland weit verbreitet. In vitro ließen sich eine antiinflammatorische, antiandrogene Wirkung und die Hemmung von Wachstum-stimulierenden Faktoren nachweisen. Die beobachteten Effekte konnten jedoch in vivo nicht bestätigt werden, bei gleichzeitig widersprüchlicher Datenlage klinischer Studien. Ebenfalls häufig eingesetzt werden Alpha-1-Rezeptorantagonisten, wobei hier neuerdings (neben den in Tabelle 2 aufgeführten Nebenwirkungen) diskutiert wird, ob diese Medikamente langfristig das Risiko für eine Demenz erhöhen. Die 5-Alpha-Reduktasehemmer führen zu einer Halbierung des Serum-PSA-Werts, was man bei der Karzinomdiagnostik berücksichtigen muss. Auch zeigen hier neuere Daten, dass allenfalls das Auftreten von Depressionen begünstigt werden könnte.

Diese negativen Aspekte der medikamentösen Behandlung des BPS sind sicher zum Teil dafür mitverantwortlich, dass in den letzten Jahren der Fokus stark auf die Entwicklung minimal-invasiver Therapien (MIT, Abb. 1) gelegt wurde [7].

Operative Therapie

Die Indikationsstellung zur Operation ist nicht selten Ermessenssache des behandelnden Arztes. Die Möglichkeit der Op. sollte er individuell mit dem Patienten besprechen. Allerdings gibt es auch absolute Indikationen wie rezidivierende Harnwegsinfekte/Harnverhalte, Blasensteine, die Dilatation des oberen Harntrakts mit oder ohne Niereninsuffizienz und eine rezidivierende prostatogene Makrohämaturie.

Ein wichtiges Kriterium bei der Auswahl des optimalen Operationsverfahrens ist das Prostatavolumen. Die Referenztechnik bei Drüsen von 30 – 80 ml ist die transurethrale Prostataresektion (TUR-P) [6]. Postoperativ besteht häufig eine retrograde Ejakulation, was keine Komplikation, sondern eine normale Folge der Operation ist. Darüber sollte jeder Patient präoperativ informiert werden. Laserverfahren (Holmium, Thulium, Green Light) ermöglichen die Op. auch unter fortgesetzter oraler Antikoagulation oder doppelter Thrombozytenaggregationshemmung.

Bei großen Drüsen über 80 ml kommt die offene Prostataadenomenukleation über einen Unterbauchschnitt als sehr effektives Verfahren infrage. Wegen nicht unerheblicher Morbidität wird diese klassische Operation jedoch zusehends abgelöst durch transurethrale Enukleationsverfahren mit Holmium- oder Thulium-Laser sowie bipolarem Strom. Diese Verfahren haben eine anspruchsvolle Lernkurve und sind auch nicht überall verfügbar.

Innovative interventionelle Therapien

Als weiteres resezierendes Verfahren konnte sich zuletzt die Aquablation etablieren. Hier wird die Prostata mittels transrektalen
Ultraschalls erfasst und anschließend roboter-gestützt über ein gekoppeltes transurethrales Instrument mit Hochdruck-Wasserstrahl in wenigen Minuten abgetragen. In Studien zeigte das Verfahren die gleiche Effizienz und Sicherheit wie die klassische TUR-P, dies bei kürzerer Op.-Dauer und Erhalt der Ejakulation bei etwa 80 % der Patienten (Tabelle 3).

Die beschriebenen resezierenden Verfahren entfernen zum Zeitpunkt des Eingriffs aktiv Gewebe. Sie führen damit zu einer sehr guten Desobstruktion in der Prostata, schaffen jedoch auch eine Wunde, die mit Komplikationen und notwendiger postoperativer Schonung vergesellschaftet ist. Um dies zu umgehen, werden seit Jahren – mit wechselndem Erfolg – auch nicht-resezierende Verfahren erprobt.

Allen MIT ist gemeinsam, dass in der Prostata keine Wundfläche entsteht und damit weniger Komplikationen auftreten. Der angestrebte Wirkmechanismus unterscheidet sich jedoch deutlich. So kann die Prostata durch ein permanentes (UroLift®) oder passageres (iTIND®) Device zurückgedrängt beziehungsweise durch Injektion von Wasserdampf (Rezum) oder Verschluss der versorgenden Arterien (Embolisation) geschrumpft werden [12]. Eine weitere Gemeinsamkeit der MIT ist, dass in der Prostata weniger Platz entsteht als durch resezierende Verfahren. Durch diese suboptimale Desob-struktion sind sie daher auch mit hohen Re-Interventionsraten verbunden und oft nicht die definitive Therapie des BPS.

Merke
  • Das benigne Prostatasyndrom (BPS) beschreibt mit der Prostata assoziierte Miktionsbeschwerden, die sowohl irritativer als auch obstruktiver Natur sein können und sehr häufig mit einer Prostatavergrößerung einhergehen. Der Hausarzt nimmt hier eine wichtige Rolle in Diagnostik und medikamentöser Therapie ein.
  • Die Abklärung umfasst neben der gründlichen Anamnese mit internationalem Prostatasymptomen-Score (I-PSS) den rektalen Tastbefund, den Urinstatus, die abdominale Sonografie und gegebenenfalls die Bestimmung des prostataspezifischen Antigens im Serum.
  • An Medikamenten sind Phytotherapeutika, Alpha-1-Rezeptorblocker, 5-Alpha-Reduktasehemmer, Antimuskarinika, Beta-3-Agonisten, Phosphodiesterase-5-Hemmer sowie Kombinationen davon verfügbar.
  • Ziel einer interventionellen Therapie ist die Senkung des infravesikalen Widerstands. Absolute Indikationen sind rezidivierende Harnverhalte und Harnwegsinfekte, Blasensteine und postrenale Niereninsuffizienz. Relative Indikationen für einen Eingriff sind oft abhängig von der Lebensqualität des Patienten und vielfach ein Ermessensentscheid.


Literatur
1. Abt D, Hechelhammer L, Müllhaupt G et al. (2018) Comparison of prostatic artery embolisation (PAE) versus transurethral resection of the prostate (TURP) for benign prostatic hyperplasia: randomised, open label, non-inferiority trial. BMJ 361:k2338
2. Abt D, Müllhaupt G, Mordasini L et al. (2019) Outcome prediction of prostatic artery embolization: post hoc analysis of a randomized, open-label, non-inferiority trial. BJU Int 24:134-144
3. Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC et al. (1984) The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol 132:474-479
4. Gilling PJ, Barber N, Bidair M et al. (2019) Randomized controlled trial of aquablation versus transurethral resection of the prostate in benign prostatic hyperplasia: one-year outcomes. Urology 125:169-173
5. Gratzke C, Barber N, Speakman MJ et al. (2017) Prostatic urethral lift vs transurethral resection of the prostate: 2-year results of the BPH6 prospective, multicentre, randomized study. BJU Int 119:767-775
6. Madersbacher S, Lackner J, Brössner C et al. (2005) Reoperation, myocardial infarction and mortality after transurethral and open prostatectomy: a nation-wide, long-term analysis of 23,123 cases. Eur Urol 47:499-504
7. Madersbacher S, Roehrborn CG, Oelke M (2020) The role of novel minimally invasive treatments for lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia. BJU Int, June 29 [online ahead of print]
8. Madersbacher S, Sampson N, Culig Z (2019) Pathophysiology of benign prostatic hyperplasia and benign prostatic enlargement: A mini-review. Gerontology 65:458-464
9. Magistro G, Stief CG, Gratzke C (2019) Novel minimally invasive treatment options for male lower urinary tract symptom. Urologe A 58:254-262
10. McVary KT, Rogers T, Roehrborn CG (2019) Rezum water vapor thermal therapy for lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia: 4-year results from randomized controlled study. Urology 126:171-179
11. Porpiglia F, Fiori C, Bertolo R et al. (2018) 3-year follow-up of temporary implantable nitinol device implantation for the treatment of benign prostatic obstruction. BJU Int 122:106-112
12. Zumstein V, Betschart P, Vetterlein MW et al. (2019) Prostatic artery embolization versus standard surgical treatment for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol Focus 5:1091-1100
13. Zumstein V, Binder J, Güsewell S et al. (2020) Radiation exposure during prostatic artery embolisation: a systematic review and calculation of associated risks. Eur Urol Focus, May 14 [online ahead of print]



Autor:

Prof. Dr. med. Hans-Peter Schmid

Klinik für Urologie
EBU Certified Training Center
Institut für Medizin, Universität St. Gallen
CH-9007 St. Gallen

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert