Patienten mit seelischen Störungen sind beim Hausarzt häufig. Sogar bei psychiatrischen Krankheitsbildern ist er meist die erste Anlaufstelle. Auch wenn die Kommunikation hier diffizil scheint: Einfache Fragen helfen, eine psychiatrische Erkrankung festzustellen oder auszuschließen.

Eine frühe Identifikation psychiatrischer Erkrankungen ermöglicht auch eine frühe Behandlung mit einem günstigeren Krankheitsverlauf [1] und geringeren Kosten. Aktuell machen psychische Erkrankungen 14 % der Arbeitsunfähigkeitstage aus [2] und sind mit über 40 % der häufigste Grund für Frühverrentung [3]. Pro Jahr fallen Krankheitskosten in Höhe von 68 Mrd. Euro für knapp 18 Mio. psychisch kranke Erwachsene in Deutschland an. Die WHO schätzt, dass sich diese Kosten bis 2030 mehr als verdoppeln [4]. Psychische Erkrankungen sind häufigund führen die Liste der Erkrankungen an, welche die Lebensqualität am stärksten beeinträchtigen. Von den rund 80 % der erwachsenen Bevölkerung, die mindestens einmal im Jahr einen Allgemeinmediziner aufsuchen, leiden 25 % an einer behandlungsbedürftigen psychischen Erkrankung [5, 6].
Ärztliche und psychologische Psychotherapeuten werden hingegen nur von etwa 4 % der erwachsenen Bevölkerung innerhalb eines Jahres kontaktiert [7, 8].

Hausärzte leisten also meist die Grund-, wenn nicht sogar die Hauptversorgung psychiatrischer Patienten.
Hier einige Beispiele: Der Praxisbetrieb hat sich verzögert. Frau G., langjährige Diabetespatientin, hat erhöhten Redebedarf. Seit ein paar Wochen fühle sie sich so leer. Ihre Enkelkinder, die ihr immer so viel Freude gemacht hätten, wolle sie gerade nicht mehr sehen. Herr B. macht sich Sorgen um sein Herz. Ein Arbeitskollege hätte gerade einen Herzinfarkt gehabt, er habe jetzt auch solche Beklemmungen in der Herzgegend. Die neue Patientin Frau C. drängt nach codeinhaltigen Hustentropfen. Der beklagte Reizhusten lässt sich aber nicht bestätigen.

Nicht selten stehen unspezifische Symptome im Vordergrund, die nicht sofort an eine psychische Erkrankung denken lassen:
Der 38-jährige Herr M. stellt sich vor. Seit ein paar Wochen ginge es ihm immer schlechter. Er habe häufig Kopfschmerzen, sein Nacken sei bretthart. Außerdem habe er ein Brennen auf der Zunge. Es fühle sich so an, als ob Säure vom Magen durch den Rachen zum Mund hochsteige. Er habe schreckliche Angst, unter Speiseröhrenkrebs zu leiden.

Die Patienten wehren Gespräche über ihr psychisches Befinden ab,da psychische Erkrankungen schambesetzt und stigmatisiert sind, beharren stattdessen auf somatischen Symptomen:
Natürlich mache er sich Sorgen, sagt Herr M. Das habe aber nichts mit seinen Symptomen zu tun, die seien ja da, er bilde sich das nicht ein.

Eine psychische Erkrankung kommt selten allein:
Schlafstörungen habe er schon länger, berichtet Herr M., der sich ständig Sorgen mache. Als seine Frau neulich spätabends noch nicht zu Hause war, hatte er schreckliche Angst um sie, was sich in kribbelnden Händen, Herzrasen und Panik äußerte. Die Sorgen versetzen ihn in ständige Alarmbereitschaft, gleichzeitig sei er erschöpft und schaffe es kaum noch, sich abzulenken. Mit mehreren Gläsern Wein am Abend habe er zumindest für ein paar Stunden Ruhe.

Die Erscheinungsbilder psychischer Erkrankungen variieren stark. Mit DSMV und ICD-10 werden sie nach vorherrschenden Symptomen klassifiziert. Zur Diagnose der schweren Depression etwa müssen zwei von drei Haupt- und mindestens vier von sieben Zusatzsymptomen vorliegen. Damit ergeben sich 192 klinische Phänotypen, die sich mehr oder weniger stark voneinander unterscheiden und jeweils mit oder ohne psychotische Symptome auftreten können. Die diagnostischen Optionen sind begrenzt. Psychiatrische Erkrankungen stellt man anhand des Krankheitsverlaufs und der Symptomkonstellation im psychopathologischen Befund fest: Veränderung im Wahrnehmen, Denken, Handeln und Fühlen sowie im Einheitserleben und in der Ich-Haftigkeit. Diagnostisch entscheidend ist die Erhebung von psychopathologischem Befund und Krankheitsanamnese, da es in der Psychiatrie nichts anderes gibt, auf was sich die Diagnose stützen lässt: keinen Biomarker, Laborparameter oder messbaren Reflex.

Die Diagnosefindung

Gewahrsein:

Allgemeinärzte und Psychiater müssen sich darüber bewusst sein, dass der Hausarzt oft nicht nur der erste, sondern auch der einzig erwünschte Ansprechpartner für psychiatrische Patienten ist. Das fordert ihm ständiges Gewahrsein ab und verpflichtet den Psychiater, den Hausarzt durch schnelle Übernahme und telefonkonsiliarische Hilfe zu unterstützen.

Screening-Fragen:

In der knapp bemessenen Zeit einer Sprechstunde kann man dem ungeübten Kollegen auch keine umfassende psychiatrische Diagnostik abverlangen. Wenige Fragen helfen jedoch, die häufigsten psychiatrischen Krankheitsbilder schon beim Allgemeinarzt zu erfassen (Tabelle 1).
Es empfiehlt sich, diese bei allen Patienten zu erfragen, die eine Schlafstörung angeben, denn diese gibt es bei fast allen psychischen Erkrankungen. Zwingend ist eine psychiatrische Exploration immer dann, wenn Patienten im Verhalten auffällig erscheinen, Präsentier- (Tabelle 1) oder gar psychiatrische Symptome benennen.

Abbau von Hemmschwellen:

Die Kombination der allgemeinärztlichen und psychiatrischen Befunderhebung schafft Vertrauen und wirkt einer Stigmatisierung entgegen. Auch bizarre Symptome werden auf der Symptomebene ernst genommen, nicht bagatellisiert oder pathologisiert. Die Gesprächsführung ist offen. Fragen nach unklaren Stellen in der Symptomschilderung werden direkt (zur Validierung unangenehmer Wahrnehmungen und zum Abbau von Hemmschwellen) sowie geschlossen (zur Vermeidung von Verheimlichungstendenzen) gestellt. Suizidalität muss der Arzt in jeder psychiatrischen Untersuchung direkt erfragen.

Die Behandlungsstrategien

Nach der Diagnose erfolgt die Einschätzung des Schweregrads, aus der sich das weitere Vorgehen ergibt.

Ein Notfall erfordert immer eine sofortige, symptomorientierte, gezielte Therapie, um eine Gefahr für die Gesundheit des Patienten (Eigengefährdung) und/oder anderer (Fremdgefährdung) abzuwenden. Bei nicht gegebener Einwilligung erlaubt der sogenannte rechtfertigende Notstand die Behandlung in einer somatischen und die Unterbringung nach Betreuungsrecht beziehungsweise die Behandlung in einer psychiatrischen Abteilung nach PsychKG (Gesetz über Hilfen und Schutzmaßnahmen bei psychischen Krankheiten). Das PsychKG muss durch Psychiater, z. B. den sozialpsychiatrischen Dienst (SPD), veranlasst werden. SPD und Polizei sind die richtigen Ansprechpartner, sobald man eine Gefährdung eines Patienten außerhalb der Praxis annimmt.

Die Überweisung zum Spezialisten (stationär oder ambulant) muss bei mittelgradigen bis schweren Krankheitsverläufen, fraglicher Suizidalität, Schizophrenie, Bipolarer Störung, psychiatrischer Komorbidität, medikamentöser Kombinationsbehandlung, Therapieresistenz und diagnostischer Unsicherheit erfolgen. Die Initiierung einer medikamentösen Therapie ist möglich, wenn bei weniger stark ausgeprägten Krankheitsverläufen eine direkte Übernahme in eine psychiatrische Behandlung nicht möglich oder seitens des Patienten nicht gewünscht ist. Die häufigsten beim Allgemeinarzt verschriebenen Medikamente gehören zur Gruppe der Antidepressiva. Tabelle 2 fasst hier einige Empfehlungen zusammen.
Weitere Möglichkeiten

Häufig kommt dem Allgemeinarzt auch die Aufgabe zu, psychisch vulnerable Patienten in Krisensituationen zu stützen. Gerade wenn noch keine manifeste psychiatrische Erkrankung vorliegt, sollte man den Patienten die von den Kassen bezuschussten Präventionsprogramme empfehlen, wobei psychotherapeutisch fundierte den reinen Entspannungsprogrammen vorzuziehen sind.


Literatur
1. Dell‘Osso B, Glick ID, Baldwin DS, Altamura AC (2013) Can long-term outcomes be improved by shortening the duration of untreated illness in psychiatric disorders? A conceptual framework. Psychopathology 46(1):14-21.
2. Die Qualität der Versorgung in Psychiatrie und Psychosomatik. Eine Auswertung der Qualitätsberichte der Krankenhäuser (2016) Bundespsychotherapeutenkammer
3. Deutsche Rentenversicherung Jahresbericht (2016). Deutsche Rentenversicherung Bund
4. Bloom DE, Cafiero ET, Jané-Llopis E, Abrahams-Gessel S, Bloom LR, Fathima S, Feigl AB, Gaziano T, Mowafi M, Pandya A, Prettner K, Rosenberg L, Seligman B, Stein A, Weinstein C (2011).The Global Economic Burden of Non-communicable Diseases. Geneva: World Economic Forum.
5. Jacobi F, Höfler M, Strehle J, Mack S, Gerschler A, Scholl L, Busch MA, Maske U, Hapke U, Gaebel W, Maier W, Wagner M, Zielasek J, Wittchen HU (2016) Erratum to: Mental disorders in the general population. Study on the health of adults in Germany and the additional module mental health (DEGS1-MH). Nervenarzt 87(1):88-90.
6. Jacobi F, Höfler M, Strehle J, Mack S, Gerschler A, Scholl L, Busch MA, Maske U, Hapke U, Gaebel W, Maier W, Wagner M, Zielasek J, Wittchen HU (2014) Mental disorders in the general population : Study on the health of adults in Germany and the additional module mental health (DEGS1-MH). Nervenarzt 85(1):77-87.
7. Rattay P, Butschalowsky H, Rommel A, Prütz F, Jordan S, Nowossadeck E, Domanska O, Kamtsiuris P (2013) Utilization of outpatient and inpatient health services in Germany: results of the German Health Interview and Examination Survey for Adults (DEGS1). Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2013 May;56(5-6):832-44. doi: 10.1007/s00103-013-1665-x.
8. Robert Koch-Institut (Hrsg) (2015) Gesundheit in Deutschland. Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Gemeinsam getragen von RKI und Destatis. RKI, Berlin



Autoren:

Prof. Dr. med. Christine Winter

Psychotherapie 10117 Berlin

Dr. med. Julia Shababi-Klein
Psychotherapie 14052 Berlin

Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine deklariert.