Schmerzen der Gelenke sind häufige Konsultationsanlässe. Mit einer ausführlichen Anamnese, körperlichen Untersuchung sowie ggf. Laborbefunden und Bildgebung lassen sich die meisten Erkrankungen gut einordnen und behandeln. Arthritische Zeichen sind von Arthrosezeichen aber nicht immer eindeutig abzugrenzen.

Als erster Schritt sollte immer die gezielte Befragung und Untersuchung der Patient:in erfolgen (Tabelle 1), danach die Laboruntersuchung (Tabelle 2). Für die Bildgebung eignen sich Sonografie, Röntgen der Hände, gegebenenfalls eine NMR der betroffenen Gelenkregion. Im Röntgen manifestieren sich arthritische Direktzeichen in diversen Formen und Ausprägungsgraden am entzündlich geschädigten Gelenk. Gelenkspalterweiterungen und symmetrische -verschmälerungen zählen zu den arthritischen Direktzeichen, ebenso Erosionen, also kleinere Konturdefekte am Gelenkrand (marginal), Destruktionen und Mutilationen (Verstümmelung), die als Endzustand der Arthritis gelten – wie auch Ankylosen (Lötsteife). Frühe erosive Veränderungen, meist seitlich am Gelenk, zeigen sich in der Bare-Area des zweiten, dritten und vor allem fünften Metacarpophalangealgelenks. Differenzialdiagnostisch schwierig sind zystoide Aufhellungen.

Davon abzugrenzen sind die typischen Arthrosezeichen. Die Heberden-Arthrose ist eine idiopathische Arthrose der Fingerendgelenke (distale Interphalangealgelenke, DIP) mit Bildung von Heberden-Knoten. Die Bouchard-Arthrose bezeichnet eine arthrotische Veränderung der Fingermittelgelenke (proximale Interphalangealgelenke; PIP). Die Rhizarthrose ist eine Arthrose des Daumensattelgelenks. Die Gelenksonografie (einschließlich Power-Doppler; PWD) zeigt bereits frühe strukturelle Gelenk- und Knochenveränderungen sowie Gelenkergüsse. Eine vermehrte Vaskularisierung in der proliferierten Gelenkschleimhaut präsentiert sich im PWD ebenfalls [2]. Diese vermehrte Vaskularisierung (PWD-Sonografie) sowie ein gelenknahes Knochenödem (MRT) gelten heute als früheste Zeichen noch reversibler struktureller Veränderungen der rheumatoiden Arthritis [3].

Psoriasis-Arthritis (PsA)

Bei jeder Psoriasis sollte man Hinweise auf eine PsA prüfen und die Patient:innen konkret nach entsprechenden Beschwerden fragen. Hilfreich ist ein validierter Fragebogen [4]. Eine möglichst frühe PsA-Diagnose ist wichtig, da bei über 47 % der Betroffenen erosiv-destruktive Gelenkveränderungen innerhalb von zwei Jahren entstehen. Zur Frühdiagnose sind GEPARD-Fragebogen [5] und PEST-Score (Tabelle 3) empfohlen. Typische radiologische Kennzeichen (asymmetrische Verteilung) können die Diagnose bestätigen, wie Osteolysen mit Pencil-in-cup-Phänomen, "abgelutschte" Phalangen-Enden, Ankylosen, proliferative Veränderungen an den Basen von Endphalangen, Nagelplatte und Metacarpalköpfchen sowie diaphysäre Periostossifikationen an den Phalangen. Im fortgeschrittenen Stadium kann es zu (Sub-)Luxationen und grotesken Mutilationen kommen. Die Labordiagnostik ist bei Psoriasis-Arthritis wenig wegweisend, die Diagnose anhand der CASPAR-Kriterien möglich (Tabelle 4).

Bei leichteren Stadien kann die Hausärzt:in eine topische NSAR-Therapie ohne Spezialistenkonsultation einleiten (Tabelle 5). Ist eine Basistherapie nötig, empfiehlt sich primär Methotrexat (MTX). Bei nicht ausreichender Wirkstärke kann man eine DMARD-Steigerungstherapie einleiten, wobei es für die Biologika-Therapie keine spezielle Zulassung für Psoriasis-Arthritis gibt. Einzige Ausnahme ist das seit Anfang 2015 zugelassene Secukinumab, auch zur Erstlinientherapie von mittelschwerer bis schwerer Psoriasis [6, 7]. In jüngster Zeit "boomt" die PsA im Hinblick auf neue Biologika-Therapien [9 – 12].

Eine weitere Spielart der Psoriasis-Arthritis sind die Spondylarthritiden. Hauptsymptom sind chronische Rückenschmerzen über mehr als zwölf Wochen, vor allem an den sakroiliakalen Strukturen, aber auch an den lumbalen, unteren thorakalen, zervikalen und oberen thorakalen Wirbelsäulen-Strukturen. Zudem kann eine periphere Arthritis (asymmetrische Oligoarthritis) bestehen, bevorzugt der unteren Extremitäten, oft begleitet von einer Enthesitis. Extraskelettale Manifestationen sind an Augen, Haut und am Darm möglich [13]. Die mit Spondylarthritis einhergehende Psoriasis unterscheidet sich von der Spondylitis ankylosans (M. Bechterew) häufig nur durch die gleichzeitig bestehende Psoriasis [14]. Typisch ist der frühmorgendliche tiefsitzende Rückenschmerz (Schmerzen vor allem in der zweiten Nachthälfte), mit Morgensteifigkeit und Fatigue, wogegen Bewegung hilft. Der Beginn liegt meist vor dem 40. Lebensjahr mit anhaltenden Symptomen über drei Monate. Die Beschwerden zeigen ein gutes Ansprechen auf NSAR. Zur weiteren Diagnostik empfiehlt sich ein NMR der ISG-Fugen. Labordiagnostik kann die Diagnose festigen (BSG+CRP↑, HLA-B-27) [15].

Gichtarthritis

Eine wichtige Differenzialdiagnose der Oligoarthritis ist die Gicht, typischerweise mit Podagra. Alle Gelenke sind aber möglich, besonders beim Knie sollte man daran denken. Der Gichtanfall ist charakterisiert durch starke, akut beginnende Schmerzen, vor allem nachts und am Morgen. Es zeigt sich im Labor typischerweise eine Entzündungskonstellation (BSG und CRP↑, Harnsäure in 60 %↑, beweisend: Uratkristalle in der Gelenkpunktion). Ein normaler Harnsäurewert im Labor schließt einen Gichtanfall keineswegs aus. Die Behandlung konzentriert sich auf die Harnsäuresenkung mittels purinarmer Kost, Gewichtsreduktion und gesteigerter Diurese durch vermehrte Flüssigkeitszufuhr. Therapeutisches Ziel wäre ein Harnsäurewert < 6 mg/dl [16]. Zur Rezidivprophylaxe sollte die Therapie mit 100 mg/Tag Allopurinol begonnen und alle zwei bis vier Wochen um 100 mg gesteigert werden, bis zur Zieldosis von 300 mg/Tag. Nicht alle Patient:innen mit dieser Dosis erreichen jedoch den Harnsäurezielwert von ≤ 360 µmol/l. In einer Studie schafften dies unter Allopurinol 300 mg/Tag nur 28 % der Patient:innen – bei einer 600-mg-Dosis allerdings 78 %. Es lohnt sich demnach, die Allopurinol-Dosis zu erhöhen, wenn das Therapieziel mit 300-mg-Dosierung nicht erreicht wird und keine eingeschränkte Nierenfunktion vorliegt. Bei Harnsäurespiegeln von > 360 µmol/l sollte man die Dosis auf maximal 900 mg/Tag steigern. Bei Niereninsuffizienz muss die Dosierung aber angepasst oder eine andere Therapie begonnen werden, etwa mit Febuxostat. Die Initialdosis beträgt 40 mg/Tag, nach zwei bis vier Wochen kann man auf 80 mg steigern, falls der Harnsäurespiegel bei > 360 µmol/l liegt. Febuxostat braucht keine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz und Kreatininclearance(CrCl-)-Werten bis 30 ml/min [17, 18].

Postinfektiöse arthritische Syndrome

Für die oligoarthritischen Befallsmuster muss differenzialdiagnostisch ein postinfektiöses arthritisches Syndrom erwogen werden. Diese zeigen als Leitsymptom eine asymmetrische Mono- bis Oligo-Arthritis mit Betonung der unteren Extremität, gegebenenfalls mit Beteiligung der axialen Gelenke (Sakroiliitis, Spondyloarthritis). Typisch sind die Gonarthritis, die Sprunggelenksarthritis und die Daktylitis der Zehen. Sie treten eine bis sechs Wochen nach Infekt (urologisch, gastrointestinal, broncho-pulmonal) auf – mit einer Inzidenz von 30 – 40/100.000 im Jahr und einem Manifestationsalter vom 20. bis 40. Lebensjahr. Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen, eine Assoziation mit HLA-B-27 besteht bei 80 %. Es können extraarthritische Symptome, z. B. Konjunktivitis, Iritis und Dermatitis, auftreten [19]. Die Therapie erfolgt in erster Linie symptomatisch mit NSAR und physikalischen Maßnahmen. Antibiotika sollte man nur geben bei gesichertem persistierendem Infekt (z. B. urogenitaler Infekt mit Chlamydien). Die Prognose ist gut, in 80 % der Fälle verläuft die Erkrankung selbstlimitierend. Chronische Verläufe sind möglich und bei HLA-B27-positiven Patient:innen häufiger. Bei hochakuten Verläufen werden systemische Glukokortikoide verabreicht. Gelingt keine Rückbildung binnen drei Monaten, kann eine Sulfasalazintherapie bis 3 g/Tag erfolgen. Bei Therapieversagen sollte die rheumatologische Praxis MTX oder Biologika-DMARDs geben [20].

Rheumatoide Arthritis (RA, PcP)

Bei der symmetrischen Polyarthritis ist vorrangig an die klassische rheumatoide Arthritis zu denken. Mit den Schlüsselfragen (Tabelle 6) lässt sich die Diagnose prüfen. Treffen drei Kriterien zu, liegt eine RA mit 90-prozentiger Sensitivität vor. Für eine Spezifität von mindestens 90 % müssen vier Kriterien erfüllt sein. Erreicht man drei bis vier Punkte, sollte die Primärärzt:in einen ACPA-Test im Labor veranlassen. Der Nachweis von ACPA (Antikörper gegen citrullinierte Peptide) detektiert eine RA mit einer Spezifität von über
90 % und einer Sensitivität von etwa 60 %. Die Diagnose ist mittels EULAR/ACR-Klassifikationskriterien der RA zu bestätigen [22]. Das Ergebnis dieses Kriterienscores sollte die Hausärzt:in gegenüber Rheumatologie und Kliniken immer angeben. Den Therapieverlauf bestimmt die hausärztliche Praxis am besten mit dem DAS 28-Aktivitätsscore [23], den man online sekundenschnell berechnen kann [25]. Im Verlauf sollte man die zehn Empfehlungen der europäischen Rheumaliga (Tabelle 7) und das deutlich erhöhte kardiovaskuläre Risikoprofil dieser Patientengruppe berücksichtigen.

Zur RA-Behandlung wird als DMARD der Wahl für die Primärtherapie, sofern die Nierenfunktion ausreicht (GFR > 50 ml/min), unverändert Methotrexat (MTX: 15 – 25 mg/Woche s.c.) empfohlen. In der Regel wird am Folgetag Folsäure und überbrückend initial Prednisolon (20 – 30 mg/d) gegeben. Die Dosierung sollte man in den ersten sechs bis acht Wochen auf maximal 7,5 mg/d reduzieren. Diese Primärtherapie kann jede Hausarztpraxis einleiten und fortführen. Falls Methotrexat als primäres DMARD nicht geeignet ist, sollte man mit einem anderen klassischen DMARD, z.B. Leflunomid (erste Wahl) oder Sulfasalazin (geringere entzündliche Aktivität), beginnen. Wird trotz optimierter Monotherapie mit klassischem DMARD das Therapieziel nicht erreicht, sollte eine Kombination mehrerer DMARDs erfolgen. Bei hoher Krankheitsaktivität, vor allem mit ungünstigen Prognosefaktoren, sollte die Kombination von DMARD mit einem Biologikum bedacht werden. Nach unzureichendem Ansprechen auf zwei klassische DMARDs (Mono- oder Kombitherapie) wird eine Biologikatherapie empfohlen. Patient:innen mit aktiver RA und einem TNF-Hemmer als erstem Biologikum können bei ungenügendem Ansprechen auf einen zweiten TNF-Hemmer sowie auf Abatacept, Rituximab oder Tocilizumab wechseln. Bei anhaltender Remission (DAS 28-Score) sollte man die schrittweise Reduktion der DMARD-Therapie erwägen [24].

Essentials
Wichtig für die Sprechstunde
  • Eine vermehrte Vaskularisierung in der Gelenkschleimhaut und ein gelenknahes Knochenödem sind früheste Zeichen noch reversibler Veränderungen der RA.
  • Bei jeder Psoriasis: Hinweise auf eine PsA prüfen!
  • Die DMARD gilt als Primärtherapie der RA.


Literatur:
1. ZFA 2019;95(12)493-500
2. Interdisziplinäre Leitlinie Management der frühen rheumatoiden Arthritis, AWMF-Register Nr. 060/002 Klasse: S3, aktueller Stand: 08/2011
3. J. Strunk, M. Backhaus, W. Schmidt, H. Kellner. Farbdopplersonographie bei der Untersuchung peripherer Gelenke und Sehnen. Zeitschrift für Rheumatologie > Ausgabe 2/2010 DOI: https://doi.org/10.1007/s00393-009-0548-x
4. S3-Leitlinie 013-001 "Therapie der Psoriasis vulgaris"aktueller Stand: 10/2017
5. https://www.psoriasis-bund.de/fileadmin/images/download/formulare/GEPARD-Fragebogen.pdf
6. Psoriasis-Arthritis – eine interdisziplinäre Herausforderung Dtsch Arztebl 2006; 103(21):
7. Ann Rheum Dis 2016; doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208337
8. R. von Kiedrowski*, K. Becker#, G. Krähn-Senftleben, Th. Dirschka, H. Kirchesch, U. Reinhold, M. Sebastian, Ch. Termeer: Ein interdisziplinärer Leitfaden für die Diagnosestellung und Therapie Beilage 387037 in Der Deutsche Dermatologe Nr. 3/2013.
9. Ann Rheum Dis 2019; 78(Suppl2): 261 (LB0005)
10. Ann Rheum Dis 2019; 78(Suppl2): 262 (LB0006)
11. Ann Rheum Dis 2019; 78(Suppl2): 195-196 (OP0235)
12. Ann Rheum Dis 2019; 78(Suppl2): 78-79 (LB0002)
13. Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) et al. S3-Leitlinie Axiale Spondyloarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen, November 2013
14. Psoriasis-Arthritis – eine interdisziplinäre Herausforderung Dtsch Arztebl 2006; 103(21):
15. Kilz U, Sieper J, Kellner H et al. German Society for Rheumatology S3 guidelines on axial spondyloarthritis including Bechterew`s disease and early forms: 8.4 Pharmaceutical therapy, 8.5 Evaluation of therapy success of pharmaceutical measures. Z Rheumatol. 2014;73(Suppl. 2):78–96.
16. Der Allgemeinarzt 14/2016 und 8/2017
17. Reinders MK et al.: A randomised controlled trial on the efficacy and tolerability with dose escalation of allopurinol 300–600 mg/day versus benzbromarone 100–200 mg/day in patients with gout. Ann Rheum Dis 2009; 68: 892–897.
18. DEGAM-Leitlinie: Häufige Gichtanfälle und Chronische Gicht in der hausärztlichen Versorgung: AWMF-Registernr. 053/032a, Klasse S1
19. Bentaleb I, Abdelghani KB, Rostom S, Amine B, Laatar A, Bahiri R. Reactive Arthritis: Update. Curr Clin Microbiol Rep. 2020 Sep 26:1-9. doi: 10.1007/s40588-020-00152-6. Epub ahead of print. PMID: 33014690; PMCID: PMC7519381.
20. MMW 2020.2/162
21. MMW Fortschritte der Medizin 2018.3/160
22. ACR/EULAR-Klassifikationskriterien 2010, Aletaha D et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria. Arthritis Rheum. 2010;62:2569–81
23. Prevoo ML, van’t Hof MA, Kuper HH et al. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1995; 38: 44—48. Felson DT, Smolen JS, Wells G et al. American College of Rheumatology/European League against Rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials. Ann Rheum Dis. 2011;70:404–13
24. S1 - Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, MMW Fortschritte der Medizin2018. 3 / 160
25. https://www.msdmanuals.com/de/profi/multimedia/clinical-calculator/clinicalcalculator_de_v21495755_de


Autor:

Dr. med. Reto Schwenke

Facharzt für Allgemein- und Familienmedizin
75045 Walzbachtal

Interessenkonflikte: keine



Erschienen in: doctors|today, 2021; 1 (6) Seite 46-49