Antibiotika werden bei Atemwegsinfekten zu häufig verordnet. Dabei liegt das Problem nicht nur bei falschen Vorstellungen von Patienten und damit einhergehenden Forderungen. Auch Ärzte hoffen mitunter, ausgeprägte Symptome rascher durch eine Antibiotikaverordnung lindern zu können. Ein Trugschluss!

Antibiotika können bei korrekter Indikation, mit dem richtigen Keimspektrum bei korrekter Dosis und Dauer der Therapie Leben retten. Oft stimmt jedoch die Indikation nicht, wie bei Infektionen der Atemwege.

  • Der größte Teil aller Infektionen der Atemwege ist viraler Genese.
  • Antibiotika werden viel zu häufig auch bei nicht-bakteriellen Infekten eingesetzt.Ein Indiz ist die Antibiotikatherapie in Abhängigkeit vom Procalcitoninspiegel [1]. Möglicherweise verleiten die intensiven Geräusche bei der Auskultation bei Exazerbationen von Asthma oder COPD zur Annahme eines bakteriellen Infektes und Verordnung eines Antibiotikums. Mit Hilfe des CRP und kritischer Bewertung des Ergebnisses lassen sich Antibiotika einsparen [2].
  • Im Tagesverlauf nehmen die Verordnungszahlen für Antibiotika zu. Mögliche Gründe sind Erschöpfung oder abnehmende Bereitschaft zu "Streitgesprächen" mit Patienten.
  • Selbst bei einem bakteriellen Infekt erübrigt sich die Antibiotikatherapie meistens wegen fehlenden Nutzens im Vergleich zu abwartender Haltung oder symptomatischer Therapie.

In dubio pro Antibiotikum?

Bis dato haben wir
  • Patienten Antibiotika gegeben, obwohl eine bakterielle Genese nicht gesichert war,
  • prophylaktisch vor Zahnbehandlungen, Eingriffen an Gelenken, bei asymptomatischer Bakteriurie und, um Exazerbationen einer COPD zu verhindern,
  • oder ganz einfach, weil wir geglaubt haben, wir könnten unseren Patienten etwas Gutes tun.

Warum gehen wir mit Antibiotika so großzügig und verschwenderisch um? Wir haben die Potenz der Antibiotika über- und vor allem die der Bakterien unterschätzt!

Nicht einmal 100 Jahre nach der Entdeckung des Penizillins bekommen wir die Rechnung für unsere Leichtfertigkeit serviert. Die Wirkung ließe sich erhalten und Resistenzen verhindern, würden wir nur die Indikation kritischer stellen. Weltweit könnte im ambulanten Bereich vermutlich der allergrößte Teil aller Antibiotikatherapien von Atemwegsinfektionen ohne Gefahr für die Patienten unterbleiben. Potenzielle Risiken der Therapie könnten den Patienten erspart bleiben.

Mikrobiom

Jede mit der Umgebung in Verbindung stehende Körperhöhle des Menschen ist mit Bakterien besiedelt. Das gilt auch für die Atemwege. Die Gesamtheit der Keimbesiedlung bezeichnen wir als Mikrobiom. Das physiologische Mikrobiom steht für gesunde Vorgänge und nachhaltige Störungen stehen im Zusammenhang mit Krankheiten. Offensichtlich kommt es erst zu einer Infektion, wenn das physiologische Mikrobiom durch unterschiedliche Mechanismen gestört ist. Ursachen für diese Dysbakterie sind z. B. Änderungen der Ernährungsgewohnheiten, Antibiotika und andere Medikamente, Bestrahlung, Stress und Infektionen. Die Dysbakterie begünstigt die Besiedlung mit pathogenen Keimen und führt zur Infektion [3].

Werden regulierende Keime abgetötet, kann es zur Überwucherung mit anderen normalerweise in der Zahl begrenzten Bakterien kommen. Beispiel ist die Clostridieninfektion. Hier kommt es zur Überwucherung der auch zum gesunden Mikrobiom zählenden Clostridien, die dann zur Infektion führt. Umgekehrt kann sich ein funktionierendes Mikrobiom positiv auswirken.

Folgeschäden

Bei wiederholter Einnahme von Antibiotika steigt das Erkrankungsrisiko für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen um den Faktor 1,5. Auch für die COPD und die chronische Sinusitis ist dieser Zusammenhang anzunehmen [4, 5]. Antibiotika sollten daher so selten wie möglich bzw. nur so oft wie unbedingt nötig verordnet werden.

Falsche Indikation

80 % der Atemwegsinfektionen sind viraler und nur 20 % bakterieller Genese. Wer mit Hilfe seines Computers seine eigenen Zahlen ermittelt, wird diese Zahlen bestätigt finden. Auf dieselbe Weise lässt sich auch das eigene Verordnungsverhalten kritisch überprüfen. Eine Differenzierung zwischen viral und bakteriell gelingt in den meisten Fällen mit Hilfe der Anamnese, Klinik und der kritischen Interpretation des CRP-Wertes.

Allergie statt Infekt

Eine allergische Reaktion verleitet immer wieder zur Fehldiagnose eines Infektes. Im Frühjahr, zur typischen Infektzeit, wird eine allergische Reaktion gerne übersehen und fehlinterpretiert. Dasselbe gilt für die Herbstmonate, wenn mit Beginn der Heizperiode die Hausstaubmilbenallergie zu Husten und gelbem Auswurf führt. Fehlen dagegen Infektpatienten, wie zur Zeit der Gräserblüte, ist diese Gefahr weniger gegeben.

Symptome sind keine Indikation für eine Antibiotikatherapie

Ein schweres Krankheitsgefühl ist kein Grund, ein Antibiotikum zu verordnen. Viren, allen voran die echten Influenzaviren, verursachen ein schweres Krankheitsgefühl. Im Gegensatz dazu werden Pneumonien häufig wegen ihrer eher blanden Symptomatik übersehen.

Auswurf, vor allem verfärbter Auswurf, ist kein sicherer Hinweis auf einen bakteriellen Infekt. Gelblich verfärbter Auswurf ist häufiger eine allergisch als eine bakteriell verursachte Reaktion. Das gilt besonders, wenn der Auswurf gering in der Menge und von zäher Konsistenz ist. Selbst bei grüner Verfärbung lassen sich nur in 80 % Bakterien nachweisen [6].

Anhaltender Hustenreiz kann viele Ursachen haben. Besonders häufig ist ein Asthma in jedem Alter anzuschuldigen. 40 % aller Menschen mit länger dauerndem Husten leiden unter Asthma! Ein anhaltender Hustenreiz (> 2 – 4 Wochen) sollte immer an ein hyperreaktives Bronchialsystem denken lassen. In geschätzt 5 % tritt nach einem Infekt, meistens einem Virusinfekt, ein anhaltender, vor allem trockener Reizhusten auf. Typisch ist dessen Auftreten nach Inhalation unspezifischer Reize, wie z. B. Küchengerüche, Parfum, Rauch u. Ä., kalter Luft und bei körperlicher Belastung. Bei einigen dieser Patienten entwickelt sich im weiteren Leben ein Asthma.

Husten und Giemen bei der Auskultation sollten immer an eine allergische Reaktion oder ein hyperreaktives Bronchialsystem denken lassen.Giemen hört man "ausschließlich" bei Allergikern oder Rauchern!

Fehlender Nutzen

Zahlreiche Untersuchungen konnten eindrucksvoll belegen, dass die Antibiotikatherapie bei der bakteriellen Bronchitis ohne oder allenfalls mit geringem Zusatznutzen verbunden ist. Ähnlich dürfte der Zusatznutzen bei Infektionen der oberen Atemwege sein.

800 Patienten mit Husten und Auswurf, Brustschmerzen und Luftnot oder Giemen (2/3 Fieber, 40 % verfärbtes Sputum, exklusive Asthma, COPD und Verdacht auf Pneumonie) erhielten randomisiert in drei Gruppen sofort ein Antibiotikum, Plazebo oder das Angebot für ein Antibiotikum bei fehlender Besserung innerhalb von 10 Tagen [7]. Nach drei Wochen wurden die Tagebücher verglichen. Beim Symptom Husten bestand kein Unterschied und zwischen Plazebo und "sofort Antibiotikum" betrug der Unterschied bei schweren Symptomen einen (!) Tag.

In einer Untersuchung mit 220 Patienten mit Husten über vier bis fünf Tage +/- Fieber erhielt die erste Gruppe fünf Tage Azithromycin und die zweite Gruppe niedrig dosiertes Vitamin C [8]. Von allen Beteiligten zeigten 89 % normale Aktivität nach einer Woche und es bestanden keine Unterschiede zwischen den Gruppen.

Wo nur wenig bis kein Zusatznutzen zu erwarten ist, lohnt es nicht, die potenziellen Risiken einer Antibiotikatherapie einzugehen. Kritisch gesehen bleibt nur die Pneumonie als sichere Indikation für eine Antibiotikatherapie. Selbst für die akute Exazerbation der COPD wird sie nicht mehr uneingeschränkt empfohlen [9]. Während bei der AECOPD die Gabe von Kortison erwiesenermaßen ein Muss ist, wird der Einsatz eines Antibiotikums von der Purulenz des Sputums abhängig gemacht.

Kein erhöhtes Risiko bei symptomatischer Therapie

Unter diesen Voraussetzungen sollte die Antibiotikatherapie eine Ausnahme bei Atemwegsinfektionen im ambulanten Bereich sein und müsste die Häufigkeit von Antibiotikaverordnungen dramatisch sinken (Abb. 1).

In der vielleicht größten Interventionsstudie zur Reduktion von Antibiotikaverordnungen in englischen Hausarztpraxen konnte die Verordnung signifikant reduziert werden durch schriftliches Informationsmaterial für die Patienten und den Hinweis für den Arzt, "Sie verordnen mehr Antibiotika als 80 % aller Hausärzte in England" [10].

Eine zurückhaltende Antibiotikaverordnung ist erwiesenermaßen mit einem sehr niedrigen Komplikationsrisiko verbunden, wie eine zehnjährige Beobachtung nachgewiesen hat [11]. Wer das Risiko beim Abwarten scheut oder eine Kontrollvorstellung einsparen möchte, kann die Indikation auch an anderen Kriterien festmachen (Abb. 2).

Bei einem jungen, sonst gesunden Patienten kann auf jeden Fall abgewartet werden. Mit zunehmender Wahrscheinlichkeit eines bakteriellen Infektes, vor allem aber mit zunehmendem Alter und Zahl oder Schwere von Komorbiditäten steigt das mit einem Infekt verbundene Risiko zwangsläufig an und die Indikation für ein Antibiotikum kann, muss aber nicht unbedingt großzügiger gestellt werden (Abb. 2).

Denkbar ist auch die aufgeschobene Therapie, d. h. dass dem Patienten ein Rezept ausgehändigt wird mit der Empfehlung, die Therapie erst bei einer subjektiven Verschlechterung oder ausbleibender Besserung zu beginnen.

Patientendruck

Bezieht man Patienten in die Therapieentscheidung bei bakteriellen Infekten mit ein, kann man mit Erstaunen feststellen, dass ein Großteil lieber abwarten möchte und nicht primär ein Antibiotikum erwartet. Die Erfahrung hat gezeigt, dass es bei Abwarten ratsam ist, den Patienten mit der Empfehlung zu entlassen, sich bei ausbleibender Besserung oder Verschlechterung erneut vorzustellen, auch wenn das bereits am nächsten Tag der Fall sein sollte.

Die Beobachtung wird in einer Untersuchung bestätigt. Auch wenn viele Patienten immer noch der Überzeugung sind, ein Antibiotikum könnte auch bei einem Virusinfekt helfen, würden 92 % (n = 1.061) ein Antibiotikum nur einnehmen, wenn das unbedingt nötig wäre. Auch die Patienten mit einer Erwartungshaltung würden die gegenteilige Entscheidung ihres Arztes akzeptieren und nur 12 % würden ihren Wunsch durchsetzen, 3 % dafür auch den Arzt wechseln [12].

Falsche Vorstellungen

In der Regel suchen Patienten mit einem Infekt die Praxis erst nach einigen Tagen erfolgloser Selbstbehandlung auf. Ihre Geduld ist beendet und sie glauben, mit einem Antibiotikum würde ihnen schneller geholfen. Das Antibiotikum wird jetzt zum Zeitpunkt der natürlichen Besserung eingenommen, was zu der irrigen Annahme führt, es wäre die Wirkung des Antibiotikums. In Zukunft wird dieser Patient mit dem Hinweis, "erst mit der Einnahme des Antibiotikums wurde es besser", ein Antibiotikum verlangen.

Leider scheint unsere Vorstellung von Antibiotika ähnlich zu sein, wie eine Befragung von Ärzten und MFA zu bestätigen scheint. Jeder zehnte Arzt und jede fünfte MFA gaben an, bei der letzten Erkältung ein Antibiotikum eingenommen zu haben. Husten mit gelbgrünem Auswurf wurde als Indikation angegeben [13].

Falsche Auswahl

Die Verordnung von Antibiotika richtet sich häufig nicht nach der Indikation, sondern
  • dem Preis: mit Patentablauf steigen die Verordnungszahlen ungeachtet der Indikation und des Wirkspektrums
  • falschem Wirkspektrum: Chinolone der ersten und zweiten Generation, vor allem Ciprofloxacin, werden verordnet, obwohl ihre Pneumokokkenlücke gegen den Einsatz bei Atemwegsinfektionen spricht
  • unklaren Modeerscheinungen:
  • Makrolide haben die Tetrazykline abgelöst
  • Aktuell sind die Verordnungen von Cephalosporinen, vor allem Cefuroxim, erheblich angestiegen, obwohl schlechte Resorption, erhöhte Resistenzbildung und Rate von Clostridieninfektionen dagegensprechen
  • Älteren Patienten wurden bevorzugt Chinolone verordnet
  • Reserveantibiotika kommen primär zum Einsatz, obwohl dafür kein Grund vorliegt

Zudem gibt es auch regionale Unterschiede. In den neuen Bundesländern werden weniger Antibiotika verordnet als in den alten Bundesländern, insbesondere im Westen und Südwesten [14, 15].

Resistenzentwicklung

Jede eingesparte Antibiotikatherapie reduziert den Selektionsdruck und damit die Gefahr von Resistenzentwicklung. Es bietet sich die Chance, verlorene Wirkung zum Teil wieder zurückgewinnen zu können (Beispiel Tetrazykline). Tetrazykline waren in den 80er- bis 90er-Jahren Therapeutikum der ersten Wahl. Die Resistenzentwicklung führte zum Rückgang der Verordnungszahlen und als Folge zur Besserung der Resistenzen. Mittlerweile können Tetrazykline wieder als Alternative zur Therapie der Pneumonie empfohlen werden [16].

Fazit für die Praxis
Eine Antibiotikatherapie kann Leben retten, sollte aber nur eingesetzt werden, wenn die Diagnose eines bakteriellen Infektes mit großer Wahrscheinlichkeit vorliegt und gleichzeitig die Behandlung keine andere Alternative zulässt!

Für eine Antibiotikatherapie sollte Maxime sein: So selten wie eben möglich, wenn, dann aber das richtige Antibiotikum in der richtigen Dosis und Dauer!


Literatur
1. Christ-Crain,M. et al. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomised, single-blinded intervention trial THE LANCET Vol 363 • February 21, 2004
2. Aabenhu, R.; Jensen, JU; Jørgensen, KJ; Hrobjartsson,A.; Bjerrum, L.; Biomarkers as point-of-care tests to guide prescription of antibiotics in patients with acute respiratory infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 11: CDO10130
3. Selber-Hnatiw, S. et al. Front. Microbiol 2017; 8:1265
4. Sharma-Chawla,N. Vicky Sender, Olivia Kershaw, Achim D. Gruber, Julia Volckmar, Birgitta Henriques-Normark, Sabine Stegemann-Koniszewski, Dunja Bruder. Influenza A virus infection predisposes hosts to secondary infection with different Streptococcus pneumoniae serotypes with similar outcome but serotype-specific manifestation.Infection & Immunity, 2016. DOI:10.1128/IAI.00422-16
5. Engel,M. et al. Influence of LUNG CT Changes in Chronic Obstrukctive Pulmonary Disease (COPD) on the Human Lung Microbiome. Plos One, 2017, DOI: 10,1371/journal.pone0180859
6. Gompertz S. et al., Eur Respir J 2001; 17: 1112-1119
7. Little P, Gould C, Moore M, et al. Predictors of poor outcome and benefits from
antibiotics in children with acute otitis media. BMJ. 2002;325:22.
8. Evans AT, Husain S, Durairaj L, Sadowski LS, Charles-Damte M, Wang Y.
Azithromycin for acute bronchitis. Lancet. 2002;359:1648-1654.
9. Vogelmeier et al. Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Emphysem Pneumologie 2018; 72:253-308
10. Hallsworth, M. et al: Provision of socail norm feedbak to high prescribers of antibiotics in general practicte: a pragmatic national randomised conrtolled trial Lancet 2016; 387:1743-52
11. Gulliford et a. Safety of reduced prescribing for self limiting respiratory tract infections in primary care BMJ 2016; 354:i3410
12. Faber, M.S.; Heckenbach, K.; Velasco, E.; Eckmanns, T. Antibiotics for the common cold: expectations of Germany´s general population http://www.eurosurveillance.org 2010
13. Kambiz, A.; Hartung,. M; Junius-Walter, U.; Schneider, N.; Krause, O. Was tun Hausärzte und Medizinische Fachangestellte, wenn sie selbst erkältet sind? ZFA, Z.Allg.Med 2016, 92 (9)
14. GERMAP 2008, 2010, 2012, 2015 Antibiotikaresistenz und Verbrauch ( http://www.p-e-g.org/econtext/germap )
15. Bätzing-Feigenbaum et al. Antibiotikaverordnung in der ambulanten Versorgung. Dtsch.Ärztebl. Int. 2016; 113:454-9
16. Ewig, S.; G.Höffken, W.V.Kern, G.Rohde, H.Flick, R.Krause, S.Ott, T.Bauer, K.Dahlhoff, S.Gatermann, M.Kolditz, S. Krüger, J.Lorenz, M.Pletz, A.de Roux, B.Schaaf, T.Schaberg, H.Schütte, T. Welte Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention – Update 2016 Pneumologie 2016; 70: 151-200


Autor:

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Dr. med. Thomas Hausen

Facharzt für Allgemeinmedizin
45239 Essen

Interessenkonflikte: Der Autor hat Honorare für Beratung und Vorträge von Aerocrine, Bayer, Berlin-Chemie und Novartis erhalten.