Osteoporose ist ein zunehmendes klinisches Problem, das auch jüngere Menschen betrifft, aber besonders wichtig wird, wenn multimorbide ältere Personen gebrechlich werden. Der Beitrag gibt einen Überblick über die Systematik der Osteoporose, die Diagnostik und die medikamentöse Therapie. Bei alten multimorbiden Patienten sind multimodale Strategien mit angepasster Trainingsaktivität nach Operation und Rehabilitation von herausragender Bedeutung.
Die Zahlen interventionsbedürftiger Fragilitätsfrakturen steigen weiterhin, obwohl in den letzten 20 Jahren eine flächendeckende Versorgung mit spezialisierten Osteologen umgesetzt wurde (www.dv-osteologie.de). Dies ist der zunehmenden Inzidenz der Osteoporose und der (auch international) abnehmenden Therapiefreudigkeit geschuldet [1].
Die Ursachenforschung der Osteoporose bei jüngeren Menschen zeigt, dass hier Fragilitätsfrakturen auch bei normaler Knochendichte auftreten und oft Mutationen in Knochenstoffwechsel-relevanten Genen vorliegen [2, 3]. Hinweise für eine frühzeitige systemische Alterung bei Osteoporose finden sich nicht, wohl aber gibt es Berichte, dass die Gewebe-Regeneration aufgrund der epigenetischen Sig-
naturen mesenchymaler Stammzellen beeinträchtigt ist [4–6].
Bewegung und die muskuloskelettale Funktionseinheit
Kognition und Lokomotion gehören untrennbar zusammen, um sich in der Welt zurechtzufinden. "Brüchige Knochen" können Fragilitätsfrakturen bedingen, die dann im Zusammenhang mit altersassoziierten kognitiven Störungen, gestörter neuromuskulärer Koordination und Stürzen umso häufiger auftreten. In diesem Zusammenhang ist auch die Regeneration der Muskulatur von großer Bedeutung [7].
Sarkopenie ist ein Syndrom der abnehmenden Muskelmasse und Muskelleistung, über dessen exakte Definition noch kein Konsens besteht. Ein Zusammenhang mit Vitamin-D-Mangel, unzureichender Proteinzufuhr und falsch zusammengesetzter Ernährung im höheren Alter ist dabei anzunehmen [8, 9]. Osteoporose-Therapie ist also nicht nur knochenbezogene Therapie, sie erfordert ein präventives multimodales Konzept, das eine Identifizierung von Risiko-Personen bereits in der 5. / 6. Lebensdekade erlaubt und im höheren Lebensalter zunehmend die Multimorbidität älterer Menschen berücksichtigt.
Klassifizierung der Osteoporose
Osteoporose ist ein Syndrom mit vielen Facetten. Eine Systematik der Osteoporose ist daher wichtig und bedeutet einen ersten Schritt zur individualisierten Betreuung. Der Ausschluss sekundärer Osteoporosen und die klinische Einordnung nach frühzeitigem, postmenopausalem und mit höherem Alter assoziiertem Auftreten sind eine wichtige Grundlage für die Planung individualisierter Strategien und für die Gültigkeit von Leitlinien. Aufmerksamkeit ist geboten bei Langzeittherapie mit Glukokortikoiden und antihormonellen Therapeutika bei hormonabhängigen Tumoren. Die letztere Entität gewinnt an Bedeutung, es gibt hier bereits nationale und internationale Therapie-Empfehlungen [13]. Wichtig erscheint auch ein Bewusstsein dafür, dass chronisch entzündliche Erkrankungen (Rheumatoide Arthritis, COPD) per se einen erheblichen Risikofaktor darstellen [14].
Diagnostik
Bei Erstvorstellungen und Re-Evaluationen ist ein Risiko-Assessment mit allen Komponenten einer ärztlichen Untersuchung essenziell. Das Basislabor nach DVO-Leitlinien (vgl. Tabelle 1), die Messung der Knochendichte und die muskuloskelettale Funktionsdiagnostik gehören hier unbedingt dazu [15]. Die funktionellen Untersuchungen des geriatrischen Assessments gewinnen mit steigendem Alter an Bedeutung. Im Grunde wären jedoch verfeinerte Untersuchungen in jedem Lebensalter sinnvoll, um Risiken frühzeitig zu erkennen.
Die Rolle der Knochendichte-Messung
Die Diagnose Osteoporose wird nicht mehr alleine durch die DXA-basierte Messung der Knochendichte definiert. Sie korreliert auch bei vielen Menschen nur ungenügend mit der Knochenfestigkeit, da zu wenige Struktur- und Qualitätsparameter in die Messung einfließen. In Zukunft werden in Entwicklung befindliche Messtechniken für Gewebestruktur und -qualität von Knochen und Muskel in das Risiko-Assessment einbezogen [10–12]. Mit einfach zu erhebenden Risikofaktoren lässt sich das Frakturrisiko sehr gut abschätzen (www.dv-osteologie.de).
Diagnostik und Therapie nach Leitlinien
Die Leitlinien des Dachverbandes Osteologie bieten eine gute Grundlage für die evidenzbasierte Diagnostik und Behandlung (www.dv-osteologie.de). Unverändert ist die risikoadaptierte Strategie der Diagnostik und Therapie mit einem 10-Jahresrisiko für Fragilitätsfrakturen von >20 % als Indikation für die Basisdiagnostik und einem 10-Jahresrisiko von >30 % als Eingangskriterium für die Indikation medikamentöser Therapie gültig. Bei Frauen ab dem 70. und Männern ab dem 80. Lebensjahr wird eine Basisdiagnostik generell empfohlen. Die Leitlinien ermöglichen ein gut strukturiertes Arbeiten mit den entsprechenden Altersgruppen, sie gelten aber nicht für Kinder, Jugendliche, prämenopausale Frauen und Männer unter 60 Jahren.
Basistherapie
Die Basistherapie der Osteoporose mit Vitamin D und Kalzium reduziert das Auftreten von Stürzen und Fragilitätsfrakturen in der älteren Population, die häufig einen Mangel aufweist. Kalziumreiche Kost und Mineralwässer sind dringend zu empfehlen, Kalzium-Supplemente allerdings nur bei intestinalen Absorptions-Problemen (z. B. bei Achlorhydrie/chronischer Einnahme von Protonenpumpen-Inhibitoren)[16]. Die unkritische Anwendung von Kalzium-Supplementen kann zu vermehrten kardiovaskulären Ereignissen führen [17].
Die jüngsten Diskussionen um die hochdosierte Vitamin-D-Therapie haben eine Menge von Hypothesen zu Krebsentstehung, kardiovaskulären Endpunkten und Autoimmunität auf den Markt gebracht, die assoziativ plausibel, aber (noch) nicht prospektiv evidenzbasiert untermauert sind [20]. Die DVO-Leitlinien empfehlen weiterhin die Dosierung von Vitamin D mit maximal 2.000 Einheiten täglich.
Medikamentöse Vielfalt – Vielfalt der Probleme?
Medikamente für die Osteoporose sind mit starker Evidenz für Zeiträume von maximal 10 Jahren bezüglich Sicherheit und Effizienz gut untersucht. Es gibt keine gute Grundlage für eine lebenslange Therapie mit einzelnen Substanzen, zumal die einzelnen Medikamentengruppen mit assoziierten unerwünschten Wirkungen in der Langzeit-Anwendung in die Diskussion gekommen sind, was wiederum zur nachlassenden Therapiefreude beitragen mag [1, 19].
Antiresorptiva wie Bisphosphonate, SERMs (selektive Östrogen-Rezeptor-Modulatoren) und der RANKL-Antikörper Denosumab sind die gut dokumentierte Basis der Therapie. Die aufbauenden Verfahren mit den vom Parathormon und PTHrP (Letzteres im Zulassungsprozess) abgeleiteten Polypeptiden regenerieren die Struktur und bauen neuen Knochen auf.
Die Diskussion um die vernünftigste Strategie (primäre anabole Therapie vs. primäre antiresorptive Therapie) wird durch gesundheitspolitische Maßnahmen erschwert, die hochpreisigere anabole Verfahren in die Zweitlinien- und Drittlinientherapie platzieren. Es bleibt zu hoffen, dass wir mit der zukünftigen Verfügbarkeit mehrerer anaboler Medikamente für Aufbau und Regeneration (Abaloparatid und Romosozumab) die Diskussion wieder neu beleben können [20, 21].
Bisphosphonate wirken aus pharmakologischen Gründen nachhaltiger als Antikörper und Wachstumsfaktoren. Im Durchschnitt erreichen die verschiedenen Verfahren eine mittelfristige Reduktion der Frakturinzidenz um 50 %, im Maximum mit der sequenziellen Kombination verschiedener Prinzipien bis zu 80–90 % auch im "Real-Life"-Setting [22].
In letzter Zeit wurde das Phänomen multipler Frakturen nach Absetzen von Denosumab intensiv diskutiert. Offenbar muss der Effekt der Antikörper- und Wachstumsfaktor-basierten Therapie mit einer kurzdauernden, aber nachhaltigen Bisphosphonat-Therapie konsolidiert werden, um ein schnelles Rezidiv von Frakturen zu vermeiden [23, 24].
Multimodale Konzepte
Multimodale Konzepte für ältere multimorbide Patienten erfordern den zusätzlichen Einsatz von körperlichem Training/Physiotherapie, um die Muskulatur und die neuromuskuläre Koordination zu erhalten. Die bislang geringe Evidenzbasis für solche Maßnahmen wächst derzeit sehr schnell, zunehmend kann man damit individualisierte multimodale Konzepte umsetzen [25, 26]. Der Einsatz unterstützender Gerätschaften, wie z. B. der Elektromyostimulation oder der Ganzkörpervibration, wird intensiv untersucht und bedeutet eine machbare Alternative bspw. bei eingeschränkter kardiopulmonaler Leistungsfähigkeit [27, 28].
Während die operative Versorgung von Fragilitätsfrakturen sehr gut ist, hapert es noch bei der Nachbehandlung. Nur etwa 10 % der Osteoporose-Patienten erhielten eine Empfehlung für weitere Diagnostik. Internationale Studien zeigen aber, dass der Einsatz von spezialisierten Lotsen für das Case-Finding nach operativer Versorgung sehr effizient sein kann. Die Verbesserung der Schnittstellen-Problematik reduziert Folgefrakturen um mindestens 50 %. Hier müssen auch in Deutschland Fortschritte erzielt werden [29, 30].
Interessenkonflikte: FJ erhielt Fördergelder für Forschung und Klinische Studien sowie Honorare für Beratung und Vorträge von Novartis, Servier, Alexion, MSD, medi, Lilly und Amgen
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2018; 40 (20) Seite 42-44