Schon in seinem Heimatland war bei dem 13-jährigen Flüchtlingsjungen ein Diabetes bekannt. Auf der Flucht kam es immer wieder zu dramatischen Hyperglykämien. Auffällig war zudem ein Riesenwuchs und leicht vergröberte Gesichtszüge. Das MRT entlarvte den Zusammenhang der Symptome.
Die Diabetes-Erkrankung des damals 13-jährigen Jungen (Abb. 1) hatte sich schon in seinem Heimatland manifestiert. Vor rund anderthalb Jahren gelang dem Jugendlichen mit seiner Familie die Flucht auf dem Landweg nach Europa. Der Hausarzt hatte den jungen Diabetiker zwar mit Insulin-Reserven ausgestattet. Auf dem Weg verlor der junge Flüchtling allerdings all seine Medikamente. Während des Fluchtverlaufs folgten aufgrund von Hyperglykämien diverse Krankenhausaufenthalte in Griechenland, Österreich und Deutschland. Bei der Erstuntersuchung in der hiesigen Flüchtlingsunterkunft fiel der Jugendliche erneut durch eine Überzuckerung auf und wurde an eine lokale Klinik verwiesen. Dort begann man eine Insulintherapie. Wegen einer auffälligen Narbe am Kopf und Angaben des Patienten zu einer Operation, die im Iran stattgefunden hatte, wurde eine MRT seines Schädels durchgeführt. Dabei ließ sich ein hypophysäres Adenomrezidiv nach Voroperation feststellen.
Folgen des Hypophysenadenoms
Ursächlich für die anhaltende Hyperglykämie war bei dem Jugendlichen also ein Wachstumshormon-Exzess durch das Rezidiv eines sezernierenden Hypophysenadenoms (Abb. 2). Die erhöhte Sekretion von Wachstumshormon bei hypophysärer Adenomerkrankung ist dabei durch irreguläre hohe und vermehrte Pulse dieses Hormons ohne den sonst erhaltenen Tag-Nacht-Rhythmus gekennzeichnet. Der Stoffwechsel wird somit überschwemmt mit Wachstumshormon. Der Hormon-Exzess führt in seiner Entwicklung langsam zu unterschiedlichen Komplikationen (Tabelle 1).
Beim Kind mit noch offenen Wachstumsfugen entsteht das Krankheitsbild des Gigantismus. Beim Erwachsenen entwickelt sich die Konstellation der Akromegalie. Die Erkrankung beginnt diskret, im Mittel vergehen bei Erwachsenen neun Jahre vom Symptombeginn bis zur Diagnose. Bei längerer Exposition beeinflusst die chronische Übersekretion des Wachstumshormons die Hormonwirkungen des Insulins, des Kortisols und der Schilddrüsenhormone. Dabei überwiegen Insulin-antagonistische hyperglykäme Effekte. Die anabole Wirkung des Wachstumshormons ist durch Stickstoffretention und gesteigerte Proteinsynthese bedingt. Die Muskelmasse wird erhöht, allerdings finden sich im hypertrophierten Myokard auch eine Gefügedilatation und eine vermehrte Fibrose. Dies macht Doping mit diesem Hormon so gefährlich.
Multimodale Therapie des Gigantismus mit Diabetes mellitus
Die kausale Therapie besteht hier in der Behandlung des Wachstumshormon-Exzesses als Ursache der Stoffwechselentgleisung. Zur Verkleinerung der aggressiv sezernierenden Adenom-Zellmasse wurde frühzeitig eine transsphenoidale zweite Resektion durchgeführt. Da erneut nur eine Teilresektion möglich war, nahm man später eine lokalisierte Gamma-Knife-Therapie vor.
Abgestuft wurden medikamentöse Optionen eingesetzt. Unter den notwendigen Somatostatin-Analoga kam Lanreotid hochdosiert zur Anwendung, um ein weiteres Adenomwachstum einzuschränken. Schließlich wurde durch die Gabe eines Rezeptorantagonisten (Pegvisomant) die Normalisierung des IGF-1 als kennzeichnender Laborparameter des Wachstumshormonspiegels erreicht.
Die permanent hyperglykäme Stoffwechsellage des Patienten lässt sich auf eine Wachstumshormon-induzierte Insulinresistenz zurückführen. Bei chronischem Krankheitsverlauf werden diese Stoffwechseländerungen schließlich irreversibel. Das Wirkspektrum der Somatostatin-Analoga ist durch eine Hemmung der Insulinausschüttung noch zusätzlich diabetogen.
Hauptpfeiler der Diabetestherapie ist bei unserem Jungen die Insulintherapie mit Anpassung an die individuellen Voraussetzungen. Der Verlauf seines Diabetes ist von einem anhaltend hohen Insulinbedarf > 200 IE/ Tag gekennzeichnet. Wiederholte Diabetes-Schulungen, gedolmetschte Kommunikation, häusliche Diabetesberatung sowie kurze Wege zu den Behandlungsterminen durch eine krankenhausnahe Unterkunft wurden abgestimmt.
Lebenslange Behandlung nötig
Durch multimodale Therapie mit Re-Operation, Bestrahlung und kombinierter hochdosierter Medikation gelang es hier, den chronischen Wachstumshormon-Exzess biochemisch zu beherrschen. Dieser führt, wie erwähnt, bei langer Krankheitsdauer zu einer irreversiblen Insulinresistenz mit schwer behandelbarem Diabetes. Die lebensbedrohlichen Komplikationen der Stoffwechselentgleisung stehen für den Patienten als limitierende Risiken im Vordergrund. Die lebenslange Nachsorge umfasst neben der Diabetestherapie auch nachfolgende endokrine Insuffizienzen sowie Risiken durch Organerkrankungen wie Struma, Hypogonadismus, Kardiomyopathie, Arthrose, Apnoen, Schmerzen, vaskuläre Komplikationen der ZNS-Bestrahlung und Enzephalopathie.
Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (17) Seite 23-25