Keine Allgemeinarztpraxis ist wie die andere. Neben den Ambitionen des Arztes spielt auch das zu versorgende Umfeld eine Rolle für das Vorhalten technischer Diagnostikinstrumente. Im Interview beschreibt Dr. med. Frederik Mader, Allgemeinarzt im bayerischen Nittendorf und wissenschaftlicher Leiter der practica, die Anforderungen einer Praxis im ländlichen Raum.

Über welche technischen Geräte sollte eine Hausarztpraxis heute verfügen?

EKG, Spirometrie und Sonographie sind aus vielen verschiedenen Gründen essentiell. Die Durchführung einer Lungenfunktionsprüfung taucht schon in den ersten Sätzen jeder Leitlinie zu COPD und Asthma bronchiale auf, Klassifikation und Therapie dieser Erkrankungen fußen auf den Ergebnissen einer Lungenfunktionsanalyse. Wenn ein Patient mit Atemnot kommt, muss man ihm ja weiterhelfen – da gehört eine Lungenfunktionsprüfung dazu.

Das fordert jede Leitlinie, das gehört in jede Hausarztpraxis. Die Lungenfunktionsprüfung ist ja auch Bestandteil vieler DMPs, in denen Hausärzte mitwirken. Ohne sie kann man keine vernünftige Diagnostik und Therapie bei Patienten mit Atemwegserkrankungen durchführen. Für diese Therapien braucht man keinen Spezialisten, nur für komplizierte Fälle gibt es Pulmologen. Alles andere kann ein guter Hausarzt mit einer normalen Weiterbildung und einem Spirometer machen.

Kenntnisse in der Spirometrie gehören zur Weiterbildung in der Allgemeinmedizin, die frage ich auch regelmäßig in der Facharztprüfung ab. Da lege ich eine Lungenfunktionskurve hin und der Proband muss runterbeten können, was er da sieht.

Nicht alle Allgemeinärzte halten es für nötig, in ihrer Praxis ein Sonographie-Gerät einzusetzen – auch aus wirtschaftlichen Gründen.

In Bayern gehören fundierte Kenntnisse in der Abdomen- und neuerdings auch Schilddrüsensonographie zum Fächerkanon, das wird in der Facharztprüfung geprüft und bei eklatanten Schwächen gilt die Prüfung als nicht bestanden. Will sagen: Ein Großteil der jungen Hausärzte, die jetzt nachkommen, ist sehr versiert in der Sonographie und kann den Ultraschall als wertvolles Diagnostikum in der Hausarztpraxis anwenden. Wir haben gerade ein neues Gerät gekauft, da ist man mit Kosten von deutlich über 20 000 Euro dabei. Ich fühle mich wohl damit, es hilft mir.

Die rasche Amortisation kann in einer Kassenpraxis nicht das alleinige Bestreben sein. Es gehört zu meinem Selbstverständnis in einer Landpraxis, diese Leistung erbringen zu können; da ist man ja teilweise Alleinversorger in einer Flächengemeinde. Und es gilt ja „ambulant vor stationär“. Die Patienten sollen nicht 30 oder 40 Kilometer fahren müssen, um eine solche Diagnostik zu bekommen. Lieber bleibt die Diagnostik – mit der richtigen Indikation und gekonnt angewendet – in meiner Hand, als dass sich Spezialisten unter rein monetären Gesichtspunkten darauf werfen. Für Hausärzte in der Stadt besteht vielleicht keine so starke Notwendigkeit für ein solches Gerät.

Welche Rolle spielt das EKG?

Auch ein EKG ist wichtig. Nicht als Routineuntersuchung – ich überlege mir schon vorher, was ich mir im besten wie im schlechtesten Fall davon erwarte und was es für den Handlungsalgorithmus bedeutet. Das EKG ist wichtig bei der Diagnostik von Brustschmerzen, bei der Nachsorge von Infarktpatienten, bei vielen Menschen, die Medikamente mit Auswirkungen aufs Herz nehmen müssen und bei denen regelmäßige EKG-Kontrollen empfohlen sind. Es geht also nicht nur um die Akutdiagnostik beim frischen Infarkt, sondern auch um die Nachsorge bei sehr kranken, multimorbiden Patienten, bei denen man mit dem EKG eine Aussage über die Funktionsfähigkeit des Herzens bekommen kann.

Auch die Ergometrie ist nicht unumstritten.

Die Ergometrie ist wohl tatsächlich nicht so gut wie ihr historischer Ruf und die Validität ergometrischer Tests wahrscheinlich nicht so toll, wie wir uns das alle wünschen würden. Aber auch hier gibt es unumstrittene Indikationen, etwa bei Herzpatienten und Menschen nach koronartherapeutischen Interventionen. Bei ihnen lässt sich so die Belastungsfähigkeit ermitteln, um etwa sicher zu sein, mit welcher Intensität man Herzsport durchführen kann. Das sind Nischenindikationen für die Ergometrie. Außerdem nutzen wir die Ergometrie im Rahmen meiner sportmedizinischen Tätigkeit, etwa zur Leistungsdiagnostik – das ist allerdings keine klassische Indikation.

Welche kleineren Geräte spielen in der Hausarztpraxis eine Rolle?

Der Hausarzt als Generalist braucht in meinen Augen ein breites apparatives Instrumentarium. Man muss bestimmte leicht zugängliche Körperhöhlen inspizieren. Es gibt keinen Zweifel, dass fast 100 % der Hausärzte den Rachen, die Gehörgänge und auch das Trommelfell inspizieren können, das erfordert das Vorhandensein eines HNO-Basissets. Wer das nicht hat, kann meines Erachtens gleich einpacken und hat in der Hausarztpraxis nichts zu suchen.

Zur Rolle des Generalisten gehört auch, dass man ein Proktoskop und ein Rektoskop hat. Früher waren diese Instrumente weit stärker verbreitet, heute gilt es als Untersuchungstechnik aus der Schmuddelecke, die keiner mehr mag. Persönlich halte ich diese Geräte für eine Selbstverständlichkeit und finde es schade, dass sie in vielen Praxen nicht mehr vorhanden sind, zumal es ja jetzt auch die günstigen Einweg-Varianten gibt, wenn man nicht so viel investieren möchte.

Wenn ich bei einem Patienten mit Blut im Stuhl nicht in den Mastdarm reinschauen kann, ist das schlimm. Dazu braucht man ja keine große Ausbildung, sondern muss nur mal einen Nachmittag lang hospitieren, um es zu können. Das Gleiche gilt für vaginale Untersuchungen. Vaginalspekula gibt es ja kaum noch in der Hausarztpraxis.

Ich finde es wünschenswert, wenn Hausärzte eine umfassende körperliche Untersuchung bei Mann und Frau durchführen können, aber die Realität ist anscheinend nicht mehr so. Genauso wie Hausärzte meist keine Kindervorsorgeuntersuchungen mehr machen. Auf der practica bieten wir zwar jedes Jahr Übungskurse an, aber viele fühlen sich insuffizient und trauen es sich nicht mehr zu.

Was benutzen Sie sonst noch in Ihrer Praxis?

Ich möchte nicht ohne Dermatoskop arbeiten, das ist ein wertvolles Instrument für die Differenzialdiagnostik. Ein Audiometer vermisse ich nicht, meine Hörtests mache ich mit einer Smartphone-App – sie heißt Hearcontrol – oder als Flüstertest im Sinne einer Hörweitenprüfung. Wer betriebs- oder arbeitsmedizinisch tätig ist, braucht das Audiometer allerdings. Der Taschendoppler ist ein Muss, da gibt es gar keine Diskussion. Das ist Basisdiagnostik bei Fuß- oder Wadenschmerzen nach einer bestimmten Gehstrecke – eine einfache, delegierbare Untersuchung. Und das Gerät kostet ja noch nicht mal viel.

Ein Defibrillator ist für mich Pflichtausrüstung in jeder Allgemeinpraxis, es geht nicht ohne. Eine teure Anschaffung, die man hoffentlich nie braucht. Aber wo sonst als in einer Hausarztpraxis soll eine rasche Erste Hilfe niederschwellig zugänglich sein? Das ist genauso selbstverständlich wie ein Notfalltraining alle ein oder zwei Jahre. Wir haben so viele alte und multimorbide Patienten, die einen Kreislaufstillstand erleiden können. Und jeden Tag kann ein Notfall vorkommen – ob nach Insektenstich, Hyposensibilisierung oder einer Injektion. Wenn man dann einen Defi braucht und hat ihn nicht – das ist so peinlich für einen Arzt und insbesondere für uns Ärzte an der ersten Linie.

Besteht nicht angesichts all dieser Möglichkeiten die Gefahr einer Überdiagnostik, die eine Übertherapie nach sich ziehen könnte?

Tatsächlich sehe ich immer häufiger einen Teil meiner hausärztlichen Tätigkeit im Verhüten von Über- und Fehlversorgung. Gerade Privatpatienten haben ein erhebliches Risiko, Opfer von Über- und Fehlversorgung zu werden – oft aus pekuniären Interessen von Leistungsanbietern. Das sind Kliniken und Organspezialisten, aber auch Hausärzte, die meinen, sie dürften sich bei Privatpatienten schadlos halten, weil sie mit der Kassenmedizin ansonsten verhungern müssten. Dann werden die Privatpatienten ohne Rücksicht auf Verluste gemolken.

Dieses schmutzige Geschäft wird schon so lange betrieben, dass man es gar nicht mehr abstrus findet, sondern sich daran gewöhnt hat. Schlimm ist, dass Privatpatienten sich dann häufig besonders gut versorgt fühlen. Sie wiegen sich in eine falsche Sicherheit, weil viel an ihnen gemacht wird, obwohl genau das Gegenteil der Fall ist. Ich versuche – bezogen auf die Lebensrealität meiner Patienten – eine vernünftige Diagnostik und Therapie einzuleiten. Tatsächlich schätzen es manche Patienten, wenn ich sage: „Seien Sie froh, dass Sie nicht so oft zum Arzt müssen. Wenn ich Ihnen einen Rat geben darf: Bleiben Sie weiterhin der Arztpraxis fern. Gerne sind wir aber für Sie da, wenn Probleme entstehen.“ Manche Patienten können mit diesem augenzwinkernden Satz ganz gut etwas anfangen – sie wissen, dass ich mich gerne um sie kümmere, dass ihnen aber mehr Arztbesuche nicht mehr Lebensqualität oder Lebenserwartung bringen.

Ein solches Vorgehen ist natürlich gesprächsaufwendig, aber auch nachhaltiger. Leichter ist es, einige Blutwerte zu bestimmen und dem Patienten zu sagen: „Es ist alles super, alles ist gut.“ Zu begründen, warum ich kein Blut abnehme, kostet mehr Zeit und entspricht auch nicht immer den Erwartungen der Menschen. Jeder Patient ist anders, und auch darauf muss ich eingehen. Mit dem Spagat, dass der Patient etwas andere Ziele haben kann als der Arzt – mit diesem Spagat kann ich gut leben, das halte ich als Arzt aus.


Autor:
Werner Enzmann

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2015; 37 (15) Seite 23-25