Bei einem zufällig entdeckten erhöhten Kalziumwert im Serum sollte man zuallererst an einen primären Hyperparathyreoidismus denken. Welche Konsequenzen sich daraus ergeben, wird im folgenden Beitrag dargestellt.
Der primäre Hyperparathyreoidismus (pHPT) stellt die häufigste Ursache einer zufällig entdeckten Hyperkalzämie dar (Übersicht 1). Er ist nach Diabetes mellitus und Schilddrüsenerkrankungen die dritthäufigste endokrine Erkrankung. Die Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung liegt bei 25 pro 100 000 Einwohner. Sie steigt mit zunehmendem Lebensalter an und ist mit 1 : 1 000 bei Frauen nach dem 50. Lebensjahr besonders häufig.
Beim pHPT liegt eine über Jahre langsam progrediente, autonome, vermehrte Parathormonsekretion vor mit konsekutiv erhöhtem Kalziumspiegel. In 85 % der Fälle besteht ein singuläres Nebenschilddrüsenadenom, in 15 % eine Hyperplasie aller vier Nebenschilddrüsen, zumeist im Rahmen einer genetisch bedingten multiplen endokrinen Neoplasie.
Symptome
Eine erhöhte Parathormonsekretion führt zu einer gesteigerten Knochenresorption und zu einer renalen Kalziumretention mit dem Ergebnis einer Hyperkalzämie. Eine relativ häufige Folge sind Nierensteine und Osteoporose. Seltener sind Magenulzera durch eine gesteigerte gastrale Gastrin- und Magensäureproduktion und eine Pankreatitis durch Kalksalzbildungen in den Pankreasgängen. Häufig nicht mit einem pHPT in Zusammenhang gebrachte Symptome können depressive Verstimmungen und Antriebsarmut sein.
Deutlich erhöhte Kalziumspiegel über 3,0 mmol/l (normal: 2,1 - 2,6 mmol/l) können zu Polyurie und Polydipsie durch die hemmende Wirkung des Kalziums auf das antidiuretische Hormon führen. Bei Kalziumwerten über 4,0 mmol/l besteht die Gefahr einer nicht selten letal verlaufenden parathyreotoxischen Krise mit Eintrübung, Niereninsuffizienz und Pankreatitis.
Entsprechend der klinischen Symptomatik und der Höhe des Kalziumspiegels erfolgt die Stadieneinteilung des pHPT:
- Asymptomatischer pHPT: Kalzium < 2,85 mmol/l, keine Organmanifestationen (v. a. keine Nierensteine, keine Osteoporose)
- Symptomatischer pHPT: mit Organmanifestationen und/oder Kalzium > 2,85 mmol/l
- Parathyreotoxische Krise: Eintrübung, Niereninsuffizienz, Kalzium i. d. R. > 3,5 mmol/l.
Diagnostik
Labordiagnostik. Üblicherweise fällt der pHPT erstmals durch eine zufällig entdeckte Hyperkalzämie auf. Ein erhöhter Kalziumspiegel in Verbindung mit einem gleichzeitig erhöhten Parathormonspiegel ist nahezu beweisend für einen pHPT (vgl. Übersicht 2). Der Spiegel des anorganischen Phosphats ist bei ca. 50 % der Fälle vermindert, häufig aber noch im unteren Normalbereich.
Bildgebung. Primäre Untersuchung ist die Sonographie der Nebenschilddrüsen. Ein Nebenschilddrüsenadenom stellt sich als länglich-ovaler, echoarmer Knoten dar, häufig dorsal-kaudal gelegen (Abbildung). Etwa 70 % der solitären Nebenschilddrüsenadenome lassen sich im Ultraschall darstellen. Eine ergänzende Nebenschilddrüsenszintigraphie (MIBI-SZ) gibt dem Chirurgen eine zusätzliche Sicherheit beim Auffinden des Epithelkörperchenadenoms (bei ca. 70 % positiv). Auf CT oder MRT kann in aller Regel verzichtet werden.
Eine Knochendichtemessung ist insbesondere bei Patienten über 50 Jahren sinnvoll, um zu klären, ob eine Osteopenie oder bereits eine Osteoporose vorliegt. Eine Sonographie der Nieren sollte klären, ob Nierensteine vorhanden sind.
Therapie
Konservative Therapie bei asymptomatischem pHPT. Bei asymptomatischem pHPT und Kalziumwerten < 2,85 mmol/l ist bei Patienten über 50 Jahren zunächst keine Operation erforderlich. Es sollten jedoch sechsmonatige Kontrollen der Kalzium- und Kreatininwerte erfolgen sowie Knochendichtemessungen in zweijährigen Abständen. Besteht eine Osteopenie oder eine Osteoporose, ist die orale Gabe eines Bisphosphonats empfehlenswert (Zunahme der Knochendichte, jedoch keine Senkung des Kalziumspiegels).
Eine kalziumarme Ernährung wird neuerdings nicht mehr empfohlen, da diese die Parathormonsekretion zusätzlich reaktiv stimulieren könnte. Ein Vitamin-D-Mangel sollte vermieden werden, da dieser ebenfalls reaktiv (sekundärer HPT) die Parathormonausschüttung verstärken würde. Gegebenenfalls sollten 500 bis 1 000 I.E. Vitamin D substituiert werden.
Chirurgische Therapie des pHPT. Bei Patienten mit Kalziumwerten > 2,85 mmol/l und/oder bei symptomatischen Patienten mit Nierensteinen oder Osteoporose ist eine operative und damit kurative Therapie des pHPT anzustreben. Eine Nebenschilddrüsenoperation sollte ausschließlich in spezialisierten Zentren durchgeführt werden.
Bei Kalziumwerten > 3 mmol/l sollte die Trinkmenge bis zur Operation ca. 3 Liter pro Tag betragen, um eine Exsikkose zu vermeiden. Ein ausgeprägter Vitamin-D- Mangel ist präoperativ auszugleichen, da anderenfalls postoperativ eine ausgeprägte Hypokalzämie mit Tetanien auftreten kann (hungry bone syndrome). Bei sehr ausgeprägter Hyperkalzämie (> 3,5 mmol/l) ist die präoperative Gabe des Calcimimetikums Cinacalcet (Mimpara®) indiziert, das über eine Aktivierung des Kalzium-sensing-Rezeptors der Nebenschilddrüse zu einer Hemmung der Parathormonsekretion und damit zu einem Abfall des Kalziumspiegels führt.
Zusammenfassung
Der pHPT ist die dritthäufigste endokrine Erkrankung und die mit Abstand häufigste Ursache einer zufällig entdeckten Hyperkalzämie. Ein erhöhter Kalziumspiegel in Verbindung mit einem gleichzeitig erhöhten Parathormon ist nahezu beweisend für einen pHPT. Bei Kalziumwerten > 2,85 mmol/l besteht eine Operationsindikation.
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2012; 34 (5) Seite 38-39