Wann ist bei einer Phimose die Zirkumzision indiziert, wann kontraindiziert? Welche konservativen Therapiemöglichkeiten gibt es? Wie sind die Erfolgsraten? Macht eine prophylaktische Zirkumzision Sinn? All diese Fragen sollen in dem folgenden Beitrag behandelt werden.

Eine Phimose liegt vor, wenn eine Verengung der Penishaut das Zurückziehen über die Glans penis unmöglich macht (Abb. 1). Ursachen können eine Fibrose, Vernarbungen nach Mikrotraumen, ein dorsaler Schnürring, Entzündungen oder ein Lichen sclerosus sein. Bei 98 % der Neugeborenen liegt eine Phimose vor. Im Alter von sechs Monaten lässt sich bei ca. 20 % der Jungen die Vorhaut zurückziehen, und bei den Dreijährigen in 89 %. Unter den 6- bis 7-Jährigen haben noch 8 % eine Vorhautverengung, unter den 16- bis 18-Jährigen sind es noch rund 1 % [1, 2, 3, 4].

Indikationen zur Behandlung

Ist es bis zum Abschluss des 2. bis 3. Lebensjahres nicht möglich, die Vorhaut zu retrahieren, so sollte eine Intervention erwogen werden, da sich bei fehlender Hygiene rezidivierende Balanitiden und Paraphimosen entwickeln können. Absolute Indikationen zur Intervention sind rezidivierende Balanoposthitiden, rezidivierende Harnwegsinfektionen mit Harntraktanomalien, die Paraphimose sowie sekundäre Phimosen, verursacht durch einen Lichen sclerosus et atrophicans [3, 5]. Relative Indikationen sind eine nicht oder nur inkomplett retrahierbare Vorhaut ab einem Alter von 3 Jahren, ein erfolgloser konservativer Therapieversuch, Vernarbungen, Smegmaretentionszysten, ein dorsaler Schnürring, ein Frenulum breve, Aufballonierung der Vorhaut bei Miktion, Katheterisierungsprobleme bei Kindern mit einer neurogenen Blasenentleerungsstörung und als Harnwegsinfektionsprophylaxe bei nachgewiesenen vesikoureteralem Reflux [6].

Kontraindikationen zur operativen Behandlung bestehen in Koagulopathien, akuten lokalen Infektionen und kongenitalen Anomalien des äußeren Genitale wie Hypospadien, Epispadien und Buried Penis, bei denen die Vorhaut wertvolles Gewebe für die Rekonstruktion sein kann [1, 5].

Therapieoptionen

Die therapeutischen Maßnahmen bei einer Phimose reichen von konservativen lokalen Behandlungen, d. h. der Applikation einer Betamethasonsalbe (0,05 %) mit und ohne Dehnung der Vorhaut, bis hin zu operativen Verfahren. Das Spektrum der operativen Korrekturen umfasst die dorsale Inzision, die Y-V- Plastik sowie die plastische (Abb. 2) und radikale (Abb. 3) Beschneidung.

Bei der Indikationsstellung zur operativen Behandlung sollte immer beachtet werden, dass die Zirkumzision auch mit einer gewissen Morbiditätsrate einhergeht. Die allgemeine Komplikationsrate bei der kindlichen Zirkumzision liegt bei 0,2 - 10 % [7] zum Zeitpunkt der Operation, wozu das postoperative Ödem, Nachblutungen und Infektionen zählen. Für Spätkomplikationen wie Meatusengen liegt die Rate zusätzlich bei ca. 5 %. Extrem seltene Komplikationen sind urethrokutane Fisteln und Verletzungen der Glans bis hin zur Amputation. Die Rezidivphimosenrate bei vorhauterhaltendem Vorgehen wird in der Literatur zwischen 0,2 und 5 % angegeben [8, 9].

Ein Vergleich in der Literatur zeigt, dass sowohl die konservative als auch operative Therapie hohe Erfolgsraten aufweist, wobei auch die hohe Spontanheilungsrate nicht außer Acht gelassen werden darf.



Prophylaktische Zirkumzision

Die Zirkumzision (lat. Circumcisio) ist die teilweise oder vollständige Entfernung der Vorhaut. Gründe für die Beschneidung sind neben medizinischen Indikationen kulturelle und religiöse Gründe sowie Motive der Hygiene und Gesundheitsprävention.

Die prophylaktische Zirkumzision wird heutzutage sehr kontrovers diskutiert. Befürworter der Beschneidung stehen auf dem Standpunkt, dass dieser operative Eingriff viele Vorteile bietet, die die Risiken überwiegen, so dass dieser Eingriff am besten in der neonatalen Periode durchgeführt werden sollte [15]. Folgende Vorteile werden angeführt:

  • niedrigere Inzidenz von Harnwegsinfekten im Kindesalter
  • Vermeidung der Entstehung von Balanitiden, Paraphimosen, sekundären Phimosen und weiteren genitalen Dermatosen
  • fehlende Entstehung von Peniskarzinomen, Prostatakarzinomen und niedrigere Übertragungsrate von sexuell übertragbaren Erkrankungen wie HIV und humanes Papillomavirus.

Eine Metaanalyse von zwölf Studien mit insgesamt 402 908 Kindern wies eine Reduktion des Risikos eines HWI nach Zirkumzision nach. Die Autoren wiesen aber auch darauf hin, dass nur 1 % der Jungen mit normaler Harntraktfunktion einen HWI entwickeln, somit ziehen nur Jungen mit hohem Risiko für die Entwicklung eines HWI einen Vorteil aus einer Zirkumzision [16].

Unbestritten ist, dass bei unbeschnittenen Männern eine höhere Rate an Peniskarzinomen gefunden wird. Durch die Zirkumzision wird eine Bildung und Ansammlung von Smegma verhindert, was als Nährboden für Keime, Bakterien und Humane Papillomaviren dient. Nicht beschnitten zu sein, stellt somit einen großen Einzelrisikofaktor dar [17]. Auf der anderen Seite ist es aber eine Tatsache, dass das Peniskarzinom eine der seltensten Karzinomerkrankung in Europa und Nordamerika ist [18].

Die Zirkumzision schützt vor genitalen Dermatosen. Laut einer Studie fand man eine altersabhängige größere Wahrscheinlichkeit von 3,2 % für penile Haut­erkrankungen bei nicht beschnittenen Männern als bei beschnittenen [19].

Seit man einen Zusammenhang zwischen einer HPV-Infektion und der Entstehung von Penis- und Zervixkarzinomen festgestellt hat, stellen Studien auch einen Zusammenhang zwischen dem Zirkumzisionsstatus und dem Zervixkarzinom her. In einer Metaanalyse von sieben kontrollierten Studien wurden humane Papillomaviren 2,7- bis 3-mal häufiger bei unzirkumzidierten als bei beschnittenen Männern gefunden [20, 21]. In der gleichen Studie wird festgestellt, dass monogame weibliche Partner von Hochrisiko-zirkumzidierten Männern (mehr als sechs Sexualpartner im Leben) ein geringeres Risiko haben, an Zervixkarzinom zu erkranken, als Frauen mit Hochrisiko-unzirkumzidierten Männern [21].

Der Ursprung der Theorie, ob eine Zirkumzision das Risiko einer HIV-Infektion senkt, wird viel diskutiert. Über 40 epidemiologische Studien befassen sich mit diesem Thema [22]. Die weltweite Inzidenz von neuen HIV-Infektionen lag laut Robert Koch Institut 2007 bei 1,4 - 3,6 %. Die Cochrane Database Studie von 2009 konnte eine Verringerung des HIV-Infektionsrisikos um 50 - 54 % durch Zirkumzision nachweisen. Dies führte dazu, dass die WHO ihren Mitgliedsstaaten in einer Presseerklärung empfahl, die Zirkumzision als Element in die nationale Anti-Aids-Strategie mit aufzunehmen [23].

Neuste Studien lassen eine Virusgenese, d. h. über den HPV 18 an einem Prostatakarzinom zu erkranken, möglich erscheinen [24]. In einer Studie von Dillner erhöhte der Nachweis von HPV 18 das Risiko auf das 2,6-Fache [25]. Ewings et al. konnten schon 1996 eine 1,6- bis 2-fach erhöhte Häufigkeit von Prostatakarzinomen bei nicht zirkumzidierten Männern feststellen [26].
Die meisten internationalen Organisationen (American Medical Association, American College of Obstetrics and Gynecology, American Academy for Family Physicians, ESPU, EAU) vertreten den Standpunkt, dass die medizinischen Vorteile einer Zirkumzision die routinemäßige Zirkumzision jedoch nicht rechtfertigen [1, 3, 27, 28, 29]. Nach den S1-Leitlinien der DGK 2008 bedarf die Zirkumzision einer medizinischen Indikation, und die EAU legt eindeutig fest, dass die Routine-Zirkumzision bei Neugeborenen nicht indiziert ist [5, 6].

Die rechtlichen Aspekte einer Zirkumzision ohne medizinische Indikation treten in letzter Zeit immer mehr in den Vordergrund. In der FAZ vom 16.9.2009 wird postuliert, dass „Beschneidungen meist strafbar sind“, und M. Stehr und H. Putzke schreiben in der Monatsschrift Kinderheilkunde über Aspekte der Zirkumzision ohne medizinische Indikation, dass „...die Beschneidung verschoben werden soll, bis das Kind einwilligungsfähig ist...“ [30].

Fazit

Es gibt sehr unterschiedliche Empfehlungen der einzelnen Fachgesellschaften zur Indikation, Kontraindikation und prophylaktischen Zirkumzision. Die konservative Therapie ist bis zu 91 % erfolgreich und die operative Behandlung bis zu 99 %. Durch die prophylaktische Zirkumzision kann die Inzidenz von Harnwegsinfektionen bei Säuglingen, die Rate von HIV-, HPV- und anderen sexuell übertragbaren Infektionen reduziert werden. Erkrankungen an durch HPV 16/18 induziertem Zervixkarzinom sowie an Prostatakarzinom können durch eine Zirkumzision reduziert werden. Dagegen kann eine Minimierung des Risikos auch durch ausreichende Hygienemaßnahmen und eine Prophylaxe mit Kondomen erreicht werden.


Literatur
1. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie. Phimose und Paraphimose, August 2005. AWMF – Leitlinien Register Nr. 006/052 (Stand April 2008)
2. Stein R, Thüroff JW, Phimose, 2002 Urologe B 42; 537 - 541
3. European Association of Urology (EAU) and European Society of Paediatric Urology (ESPU) et al: Guidelines on Paediatric Urology March 2008
4. Oster J, Further fate of the foreskin. Incidence of preputial adhesions, phimosis, and smegma among Danish schoolboys. Arch Dis Child. 1968, 43(228): 200-3
5. Teküg S, Riedmüller H, Gerhartz E, Hoebeke P et al, Guidelines on Paediatric Urology, European Association of Urology, March 2009
6. Jakse G, Albers P, Kegel T et al, Leitlinien DGK 2008
7. Williams N, Kapilla L. Complications of circumcision. British Journal of surgery 1993, 80(10): 1231 -1236
8. Deirdre A, Should newborns BE circumcised? No. Can Fam Physican 2007 Dez; 53 (12): 2097 – 2099
9. Fetus and Newborn Committee, Canadian Paediatric Society. Neonatal circumcision revisisted. CMAJ.1996; 154 (6): 769 – 80
10. Christakis DA, Harvey E, Zerr DM, Feudtner C, Wright JA, Connell FA, A Trade- off Analysis of Routine Newborn Circumcision. Pediatrics 2000, 105: 246-249
11. Bogaert GA, Ghysel C, Vander Eeckt K, Long-term efficiency of skin stretching and a topical corticoid cream application for unretractable foreskin and phimosis in prepubertal boys. Urol Int. 2009, 82(1): 81-8
12. Zavras N, Christianakis E, Mpourikas D, Conservative treatment of phimosis with fluticasone proprionate 0,05%: a clinical study in 1185 boys. J Pediatr Urol. 2009, 5(3): 181-5
13. Cuckow PM, Rix G, Mouriquand PD, Preputial plasty: a good alternative to circumcision. J Pediatr Surg. 1994 29(4): 561-3
14. Nieuwenhuijs JL, Dik P, Klijn AJ, de Jong TP, Y-V plasty of the foreskin as an alternative to circumcision for surgical treatment of phimosis during childhood. J Pediatr Urol 2007, 3(1): 45-7
15. Edgar J, Schoen MD, Should newborns BE circumcised? Yes. Can Fam Physican 2007 Dez; 53 (12): 2096 – 2098
16. Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J. Circumcision for the preventation of urinary tract infection in boys: a systematic review of randomised trials and observational studies. Aug1 2005. Archives of Disease in Childhood 90 (8): 853-858
17. Maden C, Sherman KJ, Beckmann AM, History of Circumcision, Medical Conditions, and sexual Activity and Risk of Penil Cancer. Journal of the National Cancer Institude 1993, Vol.85, No1: 19-24
18. American Cancer Society. What are the Key Statistics about Penil Cancer? 2008
19. Schoen EJ. The relationship between circumcision and cancer of the penis. CA Cancer J Clin 1991; 41: 306 –309
20. Castellsague X, Bosch FX, Munos N et al. Male circumcision, penil human papillomavirus infection, and cervical cancer in femal partners. N Engl J med 2002; 346: 1105-12
21. Reynolds SJ, Shepherd ME, Risbund AR et al. Male circumcision and risk of HIV –1 and other sexually transmitted infections in India. Lancet 2004; 363: 1039-1040
22. Szabo R, Short RV. How does male circumcision protect against HIV infection? June 2000; BMJ 320: 1592-1594
23. World Health Organisation/ WHO and UNAIDS announced recommendations from expert consultation on male circumcision for HIV preventation. 28.3.2007. Paris/Geneva
24. Singh A, Datta P, Jain SK, Bhatla N, Human papilloma virus genotyping, variants and viral load in tumors, squamous intraepithelial lesions, and controls in a north Indian population subset. Int J Gynecol Cancer. 2009, 19(9): 1642-8
25. Dillner J, Knekt P, Boman J, Sero-epidemiological association between human-papillomavirus infection and risk of prostate cancer. Int J Cancer, 1998, 75(4):564-7
26. Ewings P, Bowie C, A case-control study of cancer of the prostate in Somerset and east Devon. Br J Cancer 1996, 74(4): 661-6
27. American Medical Association. Report 10 of the Council on Scientific Affairs (1-99) Neonatal Circumcision
28. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion Number 260: Circumcision. Obstet Gynecol 2001; 98: 707-708
29. American Academy of Family Physicans. Position Paper on Neonatal Circumcison 2007
30. Putzke H, Stehr M, Dietz HG, Circumcision of boys unable to consent, Urologe A 2010, 49(2): 286-7

Interessenkonflikte:
keine deklariert

Dr. med. Cornelia Möhring


Kontakt:
Dr. med. Cornelia Möhring,
Prof. Dr. med. Mark Goepel
Klinikum für Urologie
Klinikum Niederberg
42549 Velbert

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2011; 33 (9) Seite 27-29