Bei Typ-1- und Typ-2- Diabetes treten vaskuläre Komplikationen in ganz ähnlicher Weise auf. Diese Erkenntnis hat sich in den letzten Jahren durchgesetzt. So erkranken beide Patientengruppen an Retino- und Nephropathie, wobei immer eine lange Diabetesdauer und die Diabeteseinstellung eine wichtige Rolle spielen.
Diabetespatienten mit langer Krankheitsdauer und schlechter Einstellung erkranken bevorzugt an Mikroangiopathien. Während beim Typ-1-Diabetes häufiger eine proliferative Retinopathie auftritt, kommt diese beim Typ-2-Diabetes kaum vor. Erfreulicherweise geht die Inzidenz dieser proliferierenden, diabetischen Augenerkrankung dank der besseren Diabeteseinstellung von heute signifikant zurück. Die beiden Krankheitsbilder des Typ-1- und Typ-2-Diabetes unterscheiden sich auch durch das bevorzugte Auftreten von Makulopathien beim Typ 2.
Die Mikroangiopathie lässt sich durch die Mikroalbuminurie schon früh diagnostizieren – noch bevor Mikroaneurysmen in der Retina auftreten. Dies war früher genau umgekehrt. Damals galt – was auch heute noch begrenzt gültig ist: Eine diabetische Glomerulosklerose tritt nicht ohne gleichzeitige Mikroaneurysmen an der Retina auf. Die frühzeitige Therapie mit ACE-Hemmern oder Sartanen ist schon bei Auftreten einer Mikroalbuminurie bedeutsam. Nicht nur die Eiweißausscheidung im Urin lässt sich so reduzieren, sondern auch die Prognose einer Nierenerkrankung signifikant verbessern.
Für die Entwicklung von Makroangiopathien haben die systolische Hypertonie und die Hypertriglyzeridämie bei Diabetikern eine größere Bedeutung als bei Nichtdiabetikern. Dies konnte die Schwabinger Studie schon früh zeigen. Die Lipidtrias (niedriges HDL, erhöhtes aggressives LDL und erhöhte Triglyzeride) ist besonders gefürchtet. Statine sind hier als Medikation hervorragend geeignet, die eventuell noch durch das LDL-senkende Ezetimib ergänzt werden sollte, um Muskelbeschwerden bei hoher Statindosis zu vermeiden, sowie durch Fibrate bei erhöhten Triglyzeriden.
Diabetischer Fuß, diabetisches Herz
Weit mehr als in früheren Jahren kann man beim diabetischen Fuß (DFS) mit guter Pflege länger konservativ therapieren – dies hat der bekannte Leipziger Diabetologe Max Bürger schon in den 1930er- und 40er-Jahren erkannt.Nach wie vor wird aber viel zu viel amputiert. Mit Minoramputationen versucht man quasi "scheibchenweise" (Salami-Technik) den Verlust an gesundem Gewebe zu vermeiden, wie etwa bei hohen Bein-Amputationen.
Für die Prognose sehr bedeutsam ist auch das diabetische Herz: Die Typ-2-Diagnose per se birgt ein ähnlich hohes koronares Risiko wie der Zustand nach Infarkt ohne Diabetes.
Um diabetische Folgekrankheiten zu verhindern beziehungsweise zu verzögern, ist eine gute Diabeteseinstellung mit regelmäßigen Kontrollen durch den Patienten und seinen Arzt entscheidend. Hier erweisen sich die seinerzeit nicht evidenzbasierten Erfahrungen der beiden Pioniere der Diabetologie, Elliott P. Joslin und Georg Constam, heute noch als richtig. So hat sich der Wert einer guten Einstellung in der DCCT-Studie beim Typ-1- und in der UKPDS- sowie STENO-2-Studie beim Typ-2-Diabetes gezeigt. Die mitunter als Gegenbeispiel zitierten Studien (ACCORD, ADVANCE und VADT) können diese Ergebnisse nicht entkräften. Bei ACCORD traten vermehrt kardiovaskuläre Todesfälle unter absolut unüblichen, überscharfen Zielwerten (HbA1c unter 6 %!) vor allem bei schwer gefäßkranken Patienten auf. Der Arzt sollte deshalb immer eine optimierte, patientengerechte Einstellung der Blutzucker- und HbA1c-Werte anstreben. Denn als Folge von Unterzuckerungen, womöglich kombiniert mit autonomer Neuropathie, können lebensbedrohliche Blutdruckanstiege oder Rhythmusstörungen auftreten.
Auf die neuere Option der kontinuierlichen Gewebezuckermessung (CGM) sei hier noch ausdrücklich hingewiesen, die vor allem für junge Menschen mit Diabetes einen großen Fortschritt bedeutet.
Fazit
Der Paradigmenwechsel bei den vaskulären Folgekrankheiten bezieht sich auf wichtige Erkenntnisse aus vielen Jahrzehnten. Das metabolisch-vaskuläre Syndrom mit Hypertonie, Stammfettsucht, Dyslipoproteinämie, Fettleber, Gerinnungsstörungen und gestörter Glukosetoleranz prädisponiert Menschen mit Typ-2-Diabetes schon früh für Folgeschäden. Es verwundert deshalb nicht, dass aufgrund dieser Komplikationen schon bei der Diagnose schwerwiegende Gefäßerkrankungen vor allem im Sinne der Makroangiopathie vorliegen. Die multimodale Behandlung all dieser Risikofaktoren ist nach den Ergebnissen der so wichtigen STENO-2-Studie das Gebot der Stunde für die Typ-2-Therapie. Beim Typ 1 sollte der Arzt vor allem die schädliche Langzeitwirkung eines erhöhten Blutzuckers bedenken, die zu Gefäßkomplikationen und Nervenstörungen (diabetische Neuropathie) führt. Extrem häufig sind hier Herzinfarkte bei gleichzeitig vorliegender diabetischer Nierenerkrankung.
Prof. Dr. med. Hellmut Mehnert
Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2020; 42 (11) Seite 50-51