Die Therapie der Refluxkrankheit soll zum einen die Beschwerden lindern, zum anderen Schleimhautläsionen zur Abheilung bringen. Protonenpumpenhemmer (PPI) sind Mittel der Wahl. Doch nicht immer lassen sich damit diese Therapieziele erreichen. Wie kann man dann vorgehen und welche Alternativen stehen zur Verfügung?
Die Refluxkrankheit der Speiseröhre (Gastroösophageale Refluxkrankheit = GERD) stellt eine der häufigsten Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes dar. Neben der hohen Prävalenz und der deutlichen Einschränkung der Lebensqualität liegt die Bedeutung der Erkrankung im breiten klinischen Spektrum an Symptomen, Komplikationen und Folgeerkrankungen mit Relevanz für zahlreiche Fachdisziplinen auch außerhalb der Gastroenterologie. 40 % der GERD-Patienten leiden an einer Ösophagitis, davon entwickeln 10 % einen Barrett-Ösophagus (Abb. 1) [1, 2]. Das Risiko einer malignen Entartung liegt bei Vorliegen eines Barrett-Ösophagus nach aktuellen Untersuchungen bei ca. 0,25 bis 0,5 % pro Jahr [2].
Symptome
Sodbrennen ("heartburn") ist das Leitsymptom und bei über 75 % der Patienten Hinweis auf eine GERD. Doch auch retrosternale Schmerzen, saure Regurgitation, Dysphagie, Oberbauchschmerzen sowie unspezifische dyspeptische Beschwerden zählen zu den charakteristischen Symptomen. Nicht selten macht sich die Refluxösophagitis auch durch extraösophageale Symptome bemerkbar. Die Refluxkrankheit kann ein Asthma bronchiale verursachen und/oder unterhalten. Chronischer Husten oder Heiserkeit kann ebenfalls durch eine Refluxlaryngitis bedingt sein. Die Assoziation extraösophagealer Symptome zu GERD wurde früher überschätzt und tritt seltener auf als bisher angenommen. Bei 20 bis 40 % der Fälle von nicht-kardialen Thoraxschmerzen kann ein pathologischer Säurereflux als Ursache ausgemacht werden. Die Beschwerden treten bevorzugt nach der Nahrungsaufnahme auf. Von einer GERD sollte man jedoch erst sprechen, wenn Refluxsymptome regelmäßig, z. B. mehr als zweimal pro Woche, auftreten und die Lebensqualität anhaltend beeinflussen.
Diagnostik
Zahlreiche Studien belegen, dass weder aus der Anzahl noch aus der Intensität der Beschwerden auf die endoskopisch nachweisbaren Läsionen der Speiseröhre geschlossen werden kann. Bei mehr als der Hälfte (ca. 60 %) liegt eine endoskopisch negative Refluxkrankheit vor, d. h. typische Refluxbeschwerden ohne Nachweis einer morphologisch fassbaren Läsion der Speiseröhre. Die Endoskopie spielt daher die zentrale Rolle für die Diagnostik wie auch insbesondere die Stadieneinteilung der GERD. Weitere wichtige Indikationen sind die Therapiekontrolle bei der endoskopisch positiven GERD, die Therapieplanung (60 – 80 % abhängig vom endoskopischen Befund), die Überwachung unter Langzeitführung der Patienten bei symptomatischem Rezidiv und bei Komplikationen wie Striktur und Barrett-Ösophagus. Auch wenn eine probatorische Behandlung bei typischen Refluxbeschwerden und fehlenden Alarmsymptomen ohne eine Gastroskopie möglich und durch die DGVS-Leitlinie abgesichert ist, erhöht eine primäre frühe endoskopische Untersuchung zusätzlich die Patientenzufriedenheit und die Wirtschaftlichkeit des Managements von Patienten mit GERD, zumal sie in Deutschland flächendeckend und kostengünstig zur Verfügung steht.
Die 24-Stunden-Langzeit-pH-Metrie, die heute immer mit einer Impedanz-Messung kombiniert wird, wird für die Routine nicht empfohlen, sie ist speziellen Fragestellungen vorbehalten, wie z. B. vor operativen Interventionen und in therapierefraktären Fällen.
Folgeerkrankung der Refluxkrankheit
Bei der Refluxkrankheit unterscheidet man grundsätzlich zwischen ösophagealen und extraösophagealen Folgeerkrankungen. Durch den Säurereflux kommt es zur Ösophagitis mit verschiedenen Schweregraden (Einteilung nach Savary-Miller oder Los-Angeles-Klassifizierung) bis hin zu Strikturen, Ulzerationen und Blutungen als Komplikationen. Bei langjährigem Reflux wird bei einigen Patienten das Plattenepithel durch unterschiedlich differenziertes Zylinderepithel ersetzt. In diesem Fall spricht man von einer Zylinderzellmetaplasie oder einem Barrett-Syndrom, aus dem sich als Vorstufe ein Adenokarzinom entwickeln kann. Patienten mit einem Barrett-Ösophagus sollten deshalb in regelmäßigen Intervallen endoskopisch überwacht werden.
Im Mittelpunkt der extraösophagealen Refluxfolgeerkrankungen steht die Auslösung, Unterhaltung und Verstärkung eines Asthma bronchiale und die Laryngitis mit Heiserkeit, Reizhusten sowie Schluckbeschwerden. Darüber hinaus können Aspirationspneumonien durch Säurereflux verursacht werden.
Therapie der Refluxkrankheit
Das Hauptziel der Behandlung ist die Symptomfreiheit der Patienten und die Abheilung der möglichen Schleimhautläsionen.
Die Veränderung der Lebensgewohnheiten und unterstützende Allgemeinmaßnahmen (z. B. Oberkörperschräglage beim Schlafen) haben in der Behandlung der Refluxkrankheit nur einen untergeordneten Stellenwert. Die Gewichtsreduktion hat dabei den größten Effekt auf die GERD.
- dem Risiko für organische Komplikationen durch die Refluxkrankheit ausgesetzt sind und/oder
- rezidivierend über Refluxbeschwerden mit zum Teil erheblicher Einschränkung der Lebensqualität klagen.
Die organbezogenen Komplikationen betreffen die Ösophagitis in verschiedenen Schweregraden einschließlich Striktur und lebensbedrohlicher Blutungen sowie das Barrett-Syndrom, das Barrett-Karzinom und extraösophageale Komplikationen wie Asthma, chronischer Reizhusten und Laryngitis infolge eines gesteigerten gastroösophagealen Säurerefluxes.
Seit der Einführung des Omeprazols und anderer PPI sind die PPI Therapie der Wahl bei allen Stadien der Refluxkrankheit. Zahlreiche kontrollierte Studien zur Akut- und Langzeittherapie zeigen, dass PPI den Antazida und H2-Rezeptor-Blockern deutlich überlegen sind. Kontrollierte Studien und aktuelle Observationsstudien aus deutschen Hausarztpraxen zeigen aber, dass ca. 30 % der Refluxpatienten trotz der PPI-Therapie über Restbeschwerden oder persistierende Refluxbeschwerden klagen. Die therapierefraktäre Refluxkrankheit ist definiert als persistierende Refluxbeschwerdesymptomatik trotz eines PPI in einfacher und doppelter Standarddosis nach Therapie über jeweils acht Wochen.
Die aktuelle DGVS-Leitlinie zeigt für diesen Fall folgende Optionen auf [3]:- Verbesserung der Compliance/Optimierung der Einnahme
- Modifikation der PPI-Therapie
- Spezialisierte Funktionsdiagnostik
Bei therapierefraktären Refluxbeschwerden ist in erster Linie die Compliance und korrekte PPI-Einnahme ca. 30 bis max. 60 min vor den Mahlzeiten zu hinterfragen. Die Modifikation der PPI-Therapie beinhaltet den Wechsel des PPI oder die Steigerung der Dosis, wobei der PPI-Wechsel zuerst versucht werden sollte. Als neue Therapieoption kommt vor dem Hintergrund aktueller Studien eine ergänzende Alginat-Therapie zur Anwendung. Alginate bilden postprandial eingenommen eine gelartige Schicht auf der Oberfläche der Säureansammlung im proximalen Magen (sogenannte Säuretasche = Acid pocket) und verhindern somit mechanisch den Reflux.
Wenn die o. g. Maßnahmen keinen Erfolg zeigen, ist eine weiterführende spezialisierte Funktionsdiagnostik sinnvoll. Im Mittelpunkt stehen die Manometrie zum Ausschluss einer Motilitätsstörung und die 24-h-pH-Metrie/Impedanz mit der Frage, ob ein saurer oder nicht-saurer Restreflux vorliegt, der für die Beschwerden verantwortlich ist (positiver Symptomindex). In Abhängigkeit vom Ergebnis der Funktionsuntersuchungen kann dann eine entsprechende Therapie abgeleitet werden. In einer aktuellen Übersichtsarbeit ist ein modifizierter Algorithmus zusammengefasst [4] (Abb. 2).
Operative Interventionen
Eine therapeutische Alternative ist nach wie vor die laparoskopische Fundoplikatio, die in speziellen klinischen Situationen zu diskutieren ist. Kontrollierte Studien zeigen eine Vergleichbarkeit der klassischen Fundoplikatio mit einer PPI-Therapie. Allerdings sollten Patienten über potenzielle postoperative Probleme aufklärt werden, wie z. B. Dysphagie, Gas-Bloat-Syndrom und auch die Notwendigkeit einer erneuten PPI-Therapie bei ca. 30 % der Patienten im Langzeitverlauf.
In den letzten Jahren wurden mit dem Linx- und EndoStim-Verfahren zwei neue, vielversprechende Operationsverfahren entwickelt, die im Gegensatz zur Fundoplikatio den Vorteil haben, dass sie reversibel sind. Beim Linx-Verfahren wird operativ ein Magnetring um den distalen Ösophagus gelegt, beim EndoStim-Verfahren erfolgt eine Neurostimulation des unteren Ösophagussphinkters durch zwei Elektroden mit entsprechendem Batterieaggregat in der Bauchwand. Beide Verfahren sind mittlerweile in den Kliniken erstattungsfähig, sollten aber ebenfalls auch nur nach vorheriger Funktionsdiagnostik in entsprechenden Zentren indiziert werden und zur Anwendung kommen.
Interessenkonflikte: Prof. Madisch hat Forschungsunterstützung sowie Beratungs-, Vortrags- und Autorenhonorare von folgenden Unternehmen erhalten: Bayer, Schwabe, Falk Foundation, Reckitt Benckiser.
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2018; 40 (15) Seite 50-54