Bewegung als Medikament

Der positive Einfluss körperlicher Aktivität ist zwar nicht neu, gewinnt in der Behandlung des Hochdrucks und bei der Verhinderung kardiovaskulärer Erkrankungen aber immer mehr an Bedeutung. Als besonders effektiv in der Blutdrucksenkung hat sich Intervalltraining erwiesen. Die Blutdruckentwicklung durch Sport lässt sich sogar schon im frühesten Kindesalter beeinflussen.

Auch wenn sich kardiovaskuläre Erkrankungen meist erst im Erwachsenenalter manifestieren: Immer häufiger beginnt die Hochdruckentwicklung schon im Kindes- und Jugendalter. In dieser frühen Lebensphase lassen sich jedoch bereits günstige Auswirkungen körperlicher Aktivität auf das kardiovaskuläre Risikoprofil nachweisen [10, 14, 20]. So konnte in einer zweijährigen Interventionsstudie durch regelmäßige Bewegungsförderung (3 x 45 Min./Woche) selbst schon bei Kindergartenkindern neben der motorischen Entwicklung auch das Blutdruckverhalten günstig beeinflusst werden. Nach der Bewegungsintervention war der diastolische Druck sowohl in Ruhe als auch während standardisierter Belastung signifikant niedriger gegenüber der Kontrollgruppe (Abb. 1). Bei den Kindern der Interventionsgruppe zeigte sich sogar ein niedrigerer diastolischer Druck während dynamischer Belastung im Vergleich zum Ruhewert – in der Kontrollgruppe war jedoch ein Anstieg zu verzeichnen. Erklären lässt sich dies durch eine trainingsinduzierte verbesserte Vasodilatation während körperlicher Belastung und ist vor allem unter dem Aspekt bedeutsam, dass der Belastungsblutdruck als ein vom Ruhedruck unabhängiger und zudem auch bedeutenderer prädiktiver Faktor kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität im Erwachsenenalter identifiziert werden konnte [6, 16]. Die günstige Beeinflussung des Blutdrucks durch regelmäßigen Sport schon im Kindesalter bekräftigt die unbedingte Forderung, die Bewegungszeit bei Kindern zu erhöhen und den Schulsport auszuweiten. Bedeutsam ist dies auch bei erblich belasteten Kindern oder bei jungen Menschen mit schon vorliegendem Hochdruck. So lässt sich eine medikamentöse Therapie möglichst lang hinausschieben.

Sport bei Hypertonie

Sportlich aktiven Hypertonikern braucht man in der Regel nicht viel zu erzählen. Sicher sollte man hier die sportliche Aktivität analysieren und schauen, ob sich das Training optimieren lässt, um vielleicht noch eine zusätzliche Blutdrucksenkung zu erzielen. Viel wichtiger ist aber, dass man bisher sportlich inaktive Hypertoniker zu regelmäßigem Sport bewegt. Es reicht nicht, dem Patienten zu raten: Ab jetzt bewegen Sie sich regelmäßig! Wenn ein Bewegungskonzept zur Blutdrucksenkung erfolgreich sein soll, sind präzise Empfehlungen und Anweisungen für ein individuelles Trainingskonzept erforderlich.

Schon leichte körperliche Aktivität erfolgreich

Selbst geringe Belastungen im Tagesverlauf können bewirken, dass der Blutdruck im Vergleich zum alleinigen Sitzen während eines achtstündigen Arbeitstags noch bis zu drei Stunden nach Arbeitsende signifikant reduziert ist [21]. Dabei zeigte sich aber, dass mit zunehmender Bewegungsintensität auch eine stärkere Blutdruckreduktion einhergeht. Diese Absenkung ist bei höheren Ausgangswerten stärker und nimmt zugleich mit längerer, häufigerer und intensiverer – insbesondere langfristigerer – Bewegungsdauer der sportlichen Aktivität zu. Angaben in Literatur oder Leitlinien, was man durch eine Bewegungstherapie erreichen kann, sind daher nicht immer adäquat. So kann man selbst noch nach vielen Jahren regelmäßigen Trainings nicht nur den altersbedingten Anstieg des Blutdrucks kompensieren, sondern auch eine weitere Blutdrucksenkung erzielen, wie eigene Untersuchungen zeigen (Abb. 2) [11].

Moderates Ausdauertraining

Wie bei jeder körperlichen Belastung kommt es auch zu Beginn eines submaximalen Ausdauertrainings erst einmal zu einem Blutdruckanstieg. Während der anhaltenden Belastung fallen sowohl systolischer als auch diastolischer Blutdruck, der in der Erholungsphase sogar deutlich niedriger ist als vor Belastungsbeginn [12]. Dies gilt sowohl für Menschen mit normalem Blutdruck als auch für Hypertoniker. Der niedrige Blutdruck nach Belastung hält – je nach Dauer der vorausgegangenen Aktivität – ein bis zwei Stunden an. Erfolgt nun ein regelmäßiges Training, so ist im Zeitverlauf eine immer länger anhaltende Blutdrucksenkung nach der Belastung zu sehen, die letztlich in einer dauerhaften Absenkung über den gesamten nachfolgenden Tag mündet. Bei regelmäßigem Training kann so eine anhaltende Blutdrucksenkung erzielt werden [11].

Zahlreiche Studien belegen eine erfolgreiche Blutdrucksenkung durch regelmäßiges Ausdauertraining [4]. Fachgesellschaften empfehlen deshalb bevorzugt ein mindestens 30-minütiges Ausdauertraining – möglichst täglich und ergänzend zur Medikamententherapie bei Hypertonikern [3, 8, 19]. Laufen und Radfahren, Laufband- und Ergometer-Training, Nordic Walking und Skilanglauf haben sich hier bewährt.

Aquatraining ist beliebt

Schwimmen oder Aquagymnastik sind vor allem bei älteren Patienten beliebt. Beim Schwimmen kann die Herzfrequenz jedoch bis zu zehn Schläge niedriger sein, so dass die Trainingsangabe anhand der Herzfrequenz entsprechend um ebenfalls etwa zehn Schläge/Minute reduziert werden muss. Bei Herzinsuffizienz ist beim Aquatraining Vorsicht geboten: Das Eintauchen ins Wasser kann eine kardiale Dekompensation hervorrufen. Bei diesem Wassersport zeigte sich auch bei älteren Hypertonikern eine über den ganzen Tag anhaltende vergleichbare Blutdruckabsenkung wie bei moderatem Landtraining [5]. Beim Aquatraining muss aufgrund des hydrostatischen Drucks im Wasser der Blutdruck zuvor richtig eingestellt sein, um zusätzliche kardiale Belastungen zu vermeiden.

Ausdauer statt Maximalbelastung

Die deutschen Leitlinien (Deutsche Hochdruckliga) empfehlen ein Ausdauertraining (aerobes Training). Die European Society of Hyperten-sion (ESH) und die European Society of Cardiology (ESC) raten hingegen auch zum Krafttraining ("Resistant Training"). Dabei kommt es schon beim Einsatz kleinerer Muskelgruppen, wie beim Halten einer kleinen Gewichtsscheibe, zu deutlichen Blutdruckanstiegen (Abb. 3). Bei maximalem Krafteinsatz wurden Werte bis zu 480/350 mmHg gemessen [15]. Daher sollte bei Hypertonikern unbedingt auf einen maximalen Krafteinsatz verzichtet werden und eher ein dynamisches Training mit circa 30 % der Maximalkraft und dafür mehreren Wiederholungen erfolgen. Bei zunehmender Leistungsfähigkeit sollten dann statt mehr Gewichten oder Widerstand eher die Wiederholungszahl gesteigert bzw. mehrere Serien à zehn Wiederholungen durchgeführt werden (vgl. Kasten zum Krafttraining). Bei Vergleichen zwischen Ausdauer- und Krafttraining scheint der blutdrucksenkende Effekt beim Kraft- geringer als beim Ausdauertraining zu sein. Hier verglich man jedoch meist kurzzeitige Krafteinsätze, wie beim "Isometric Handgrip Exercise", mit längeren Ausdauerbelastungen [17]. Eine Metaanalyse beschreibt eine Blutdruckreduktion von 7/4 mmHg, wobei sowohl Hypertoniker als auch Probanden mit normalem Blutdruck eingeschlossen waren [2]. Auch beim isometrischen Training gilt: Mit zunehmender Trainingsdauer und auch bei Hochdruckpatienten ist der blutdrucksenkende Effekt größer als bei kürzerer Dauer und im Vergleich zu Normotonikern [9].

HIIT auch ein "Hit" bei Hypertonie

Auch das HIIT (hochintensives Intervalltraining) bzw. das MIIT (moderates Intervalltraining) als alternatives Training werden immer mehr beachtet, ohne dass es hier schon feste Vorgaben zu Umfang, Intensität und Dauer des Trainings gibt. Im Gegensatz zum Ausdauertraining mit gleichbleibender Belastung wechseln sich beim HIIT hochintensive Phasen mit einer Belastung von 95 – 105 % der beim Belastungstest maximal erreichten Herzfrequenz (HF) mit Pausen bzw. Phasen "aktiver Erholung" (nur geringe Belastung) ab. Das HIIT ist zeitsparender und kardiovaskuläre Risikofaktoren können günstiger beeinflusst werden als durch aerobes Training.

Vor dem Training: Belastungs-EKG und Echokardiographie

Vor Trainingsaufnahme sollte ein Belastungs-EKG gemacht werden. So kann man auch die maximal erreichbare HF ermitteln, an der sich die anzustrebende Trainings-HF orientiert. Ein Ausdauertraining sollte mindestens zwei- bis dreimal pro Woche, besser an fünf Tagen mit jeweils circa 30 – 45 Minuten bei 60 – 70 % der bei der Ergometrie maximal erreichten HF stattfinden. Internationale Empfehlungen schlagen zur Trainingssteuerung auch 40 – 60 % der Herzfrequenzreserve (maximale HF minus Ruhe-HF) vor [1]. Konnte eine echokardio-graphische Untersuchung eine Linksherzhypertrophie LVH ausschließen und sind auch keine anderen wesentlichen Endorganveränderungen nachweisbar, kann man zumindest bei einer milden Hypertonie das Training auch ohne antihypertensive Medikation beginnen.

Medikamentöse Therapie und Sport

Nehmen Patienten schon Blutdrucksenker ein, ist nach längerfristigem Sport eine Blutdrucksenkung zu erwarten. Daher sollten trainingsbegleitend regelmäßige BD-Kontrollen erfolgen, um die antihypertensive Medikation rechtzeitig anzupassen und mögliche Hypotonien zu vermeiden. Bei Betablocker-Therapie kann es durch gleichzeitige HF-Senkung aufgrund regelmäßigen Ausdauertrainings auch zu symptomatischen Bradykardien kommen, so dass der Betablocker möglicherweise reduziert werden muss.

Diuretika sind nicht die Medikamente der ersten Wahl bei alleiniger Hypertonie. Bei körperlicher Belastung senken sie den Blutdruck nicht wesentlich, und auch die Elektrolyt-Balance kann beeinträchtigt werden, die dann durch das Schwitzen beim Sport noch zusätzlich negativ beeinflusst wird. Regelmäßige Elektrolytkontrollen und eine eventuelle Substituierung von z. B. Magnesium und Kalium können erforderlich sein. RAAS-Hemmer, wie ACE-Inhibitoren und AT1-Antagonisten, gehören seit langem zu den Medikamenten der ersten Wahl in der Hochdrucktherapie. AT1-Blocker zeigen deutlich weniger Nebenwirkungen wie Husten, insbesondere bei körperlicher Belastung. Zudem senken AT1-Blocker bei gleicher Reduktion des Ruhedrucks stärker den Blutdruck bei körperlicher Belastung [13] und sind damit vor allem für Personen mit stärkerem Druckanstieg bei Belastung geeignet. Gleicher Blutdruck in Ruhe heißt nicht automatisch, dass auch der Belastungsdruck identisch ist [7].

Beim Bergsteigen und Bergwandern steigen mit zunehmender Höhe auch der Noradrenalin-Spiegel und der Blutdruck kontinuierlich an. Das RAAS-System wird hingegen supprimiert, so dass ein Wirkungsverlust von AT1-Antagonisten in großen Höhen erfolgt, was im Rahmen einer Untersuchung in mehr als 5.000 Metern Höhe gezeigt werden konnte [18]. Hier sollte rechtzeitig zu anderen Substanzen (Kalzium-Antagonisten) gewechselt werden.

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2018; 40 (9) Seite 34-38