Frage: Mein 49-jähriger Patient mit ausgeprägter Osteoporose erhält seit vielen Jahren Kortison bei Asthma und Neurodermitis. Wie kann ich das Kortison reduzieren? Dupilumab (Nebenwirkungen)? Topische Steroide? Antikörper?
Antwort:
Die Koinzidenz von Asthma und Neurodermitis bzw. atopischer Dermatitis wird mit 5 bis 10 % angegeben. Bei beiden Erkrankungen führt ein entzündliches Geschehen zur Ausprägung der klinischen Symptomatik in Form von anfallsartiger Atemnot und Husten bzw. Hautrötung und Juckreiz. Genetische Disposition, allergische Triggerung und andere Faktoren spielen für die pathophysiologischen Abläufe eine entscheidende Rolle.
Bei der atopischen Dermatitis steht die topische Therapie mit Calcineurin-Inhibitoren im Vordergrund der Behandlung. Für das Asthma bronchiale wird eine Stufentherapie, orientiert am aktuellen individuellen Beschwerdebild, durchgeführt, die regelmäßig klinisch und funktionsanalytisch überprüft und angepasst werden muss. Die Basis stellt von der 1. bis zur 5. Stufe die inhalative Kortikosteroidtherapie dar. Ab der Stufe 5 wird zusätzlich die Behandlung mit systemischen Kortikosteroiden und seit Kurzem mit monoklonalen Antikörpern empfohlen.
Eine langfristige systemische Kortisontherapie ist durch eine hohe Rate an schweren Komplikationen belastet, in Form von Osteoporose, M. Cushing oder steroidinduziertem Diabetes.
Beim Asthma hat die Phänotypisierung des zugrundeliegenden Entzündungsmechanismus den Weg freigemacht für eine individualisierte Biologika-Therapie mit Antikörpern, die gezielt bestimmte proinflammatorische Mediatoren blockieren, so dass zum jetzigen Zeitpunkt bereits für zwei Asthma-Phänotypen, das allergische und das eosinophile Asthma, eine spezifische Behandlung zur Verfügung steht.
Für die Therapie des allergischen Asthmas ist bereits seit 2005 mit Omalizumab ein monoklonaler Antikörper zugelassen, der die Bindung des von Plasmazellen produzierten Immunglobulin E an Mastzellen und basophilen Granulozyten inhibiert und somit deren Aktivierung verhindert. In zahlreichen Studien konnte gezeigt werden, dass durch Anwendung dieses Therapieprinzips schwere Krankheitsverläufe gemildert und die Anwendung systemischer Kortikosteroide reduziert werden konnte.
Auch für die Therapie des eosinophilen Asthmas, das klinisch durch häufige Exazerbationen sowie zytomorphologisch durch die namensgebende Erhöhung eosinophiler Granulozyten im peripheren Blut und im Sputum gekennzeichnet ist, stehen seit dem vergangenen Jahr die gegen das proinflammatorische Zytokin Interleukin-5 gerichteten Antikörper Mepolizumab und Reslizumab zur Verfügung.
Für die drei hier genannten Antikörper besteht die Indikation jeweils nur für schwere Verläufe, in denen durch hohe Dosen inhalativer oder auch durch systemische Kortikosteroide keine ausreichende Symptomkontrolle zu erzielen ist.
Ein weiterer interessanter Antikörper, Dupilumab, der gegen eine identische Untereinheit von Interleukin 4 und Interleukin 13 gerichtet ist, wurde in ersten Studien erfolgreich sowohl beim eosinophilen Asthma als auch bei der atopischen Dermatitis eingesetzt und steht unmittelbar vor der Zulassung in Deutschland. Für Patienten, die unter beiden Krankheitsbildern leiden, wie der hier geschilderte 49-jährige Mann mit bereits bestehender Osteoporose, könnte dieser Wirkstoff in Zukunft die ideale "Single shot"-Therapie darstellen.
Bis diese Option zur Verfügung steht, sollten alle anderen Wege ausgeschöpft werden. Der Phänotyp des Asthma bronchiale sollte durch Differenzierung des Blutbilds und allergologische Untersuchungen analysiert werden, um evtl. die Behandlung mit einem anderen geeigneten Antikörper zu beginnen. Ergänzend sollte für die atopische Dermatitis die Anwendung topischer nicht-steroidaler Wirkstoffe wie Tacrolimus bzw. Pimecrolimus in Erwägung gezogen werden.
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (16) Seite 76