Hausärzte machen eher bei der Diagnose Fehler

Auch Ärzte machen Fehler, keine Frage. Die Verfolgung der von den Patienten gemeldeten ärztlichen Fehler stellt eine wichtige Aufgabe der Ärzteschaft dar. Sie wird durch die Ärztekammern übernommen. Diese klären die Frage ab, ob ein Fehler des Arztes vorliegt und entscheiden, ob somit eine "Schlichtung" eintritt, die ohne Gerichtsurteil von den Patienten, deren Anwälten und den Haftpflichtversicherungen der Ärzte anerkannt wird.

Wenngleich die Arbeit der Schlichtungsstellen in der Ärzteschaft nicht durchweg bekannt ist, so ist sie für das Ansehen der Medizin, die Bereitschaft, sich mit Fehlern auseinanderzusetzen und gegebenenfalls dafür einzustehen, von großer Bedeutung. Sie zeigt die Bereitschaft der Ärzte, sich mit fraglichen Fehlern auseinanderzusetzen, was von Patienten sehr anerkannt wird.

Transparente Verfahren

Schlichtungsstellen decken meist mehrere Bundesländer ab, sodass nicht jede Ärztekammer über eine Schlichtungsstelle verfügt. Es handelt sich um Organisationen mit einer Reihe fest angestellter Juristen, Sachpersonal und einem Kreis freiwillig tätiger Ärzte, die jeweils ihr Fach vertreten. Diese erstellen auf der Basis der Angaben des Patienten und der Darstellung des betroffenen Arztes Fragestellungen und wählen einen fachgleichen Gutachter aus. Anhand des Gutachtens und einer (möglicherweise) ergänzenden Stellungnahme des Patienten und der Schlichtungsstelle wird ein Fehler anerkannt oder nicht. Das Verfahren ist für alle Beteiligten stets völlig transparent.

Alle 4 Wochen treffen sich (bei der Schlichtungsstelle Hannover) alle medizinischen Fachvertreter, um Grundsatzfragen oder auch strittige Fälle zu besprechen. Die meisten Ärzte, die seitens der Schlichtungsstelle angesprochen werden, stimmen einem Schlichtungsverfahren zu. Nur sehr selten wird die Teilnahme verweigert. Die Norddeutsche Schlichtungsstelle umfasst alle Kammern der Länder im Norden und im Osten und die LÄK Saarbrücken. Sie stellt bundesweit 40 % aller Fälle.

Typische Fehler in der Allgemeinmedizin

Die Autorin ist seit etwa 15 Jahren in der Schlichtungsstelle in Hannover als Vertreterin für das Fach Allgemeinmedizin tätig. Die Statistik zur Allgemeinmedizin zeigt bezogen auf die Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen Hannover folgende Sachverhalte: Es gibt keine besonderen Krankheiten, die vorrangig immer wieder nicht erkannt oder falsch behandelt werden. Das Spektrum bezieht sich auf alles, was an Diagnosen in der Allgemeinpraxis gestellt wird.

Deutlich wird aber, dass es einige immer wiederkehrende Fehler gibt, die für die Allgemeinmedizin typisch sind. So geht es mehr um Diagnose- als um Behandlungsfehler, also die Erkennung eines bestimmten Befundes, dessen Einordnung im Sinne eines angemessenen Verdachts, eine Differenzialdiagnose und eine darauf bezogene diagnostische Klärung desselben. Fehler der Behandlung zeigen sich in Form einer fehlerhaften medikamentösen Therapie, in der unzureichenden Verzögerung der Behandlung und einer mangelhaften Zuweisung zum richtigen Spezialisten.

Fehler sind nicht immer offenkundig

Immer wieder zeigt sich, dass eine vordergründige Diagnose gewählt wird, aber eine weiterreichende differenzialdiagnostische Klärung fehlt. So wird z. B. Schwindel indifferenten Voraussetzungen zugeordnet und z. B. die Frage nach einem Kleinhirntumor erst sehr spät gestellt, nach vielen Monaten, wenn weitere gravierende Befunde hinzukommen, oder der Retrosternalschmerz wird einer Refluxösophagitis zugeordnet, ohne an die Möglichkeit eines Myokardinfarktes zu denken.

Als besondere Schwierigkeit stellt sich eine schleichend entstehende Veränderung bei wohlbekannten, immer wieder in der Praxis gesehenen Patienten dar. Der Patient klagt, nachdem sich die Veränderung auch ihm als spürbar darstellt, über eine gewisse Müdigkeit oder Mattigkeit, die klinische Untersuchung und die Laborbefunde zeigen normale Ergebnisse, sodass zunächst abgewartet wird, mehr Schlaf empfohlen wird und geraten wird, eine gewisse Überlastung durch Beruf, Verein und Sport zu vermeiden. Dem Patienten wird empfohlen, bei Anhalten der Beschwerden wieder zu kommen. Der Patient geht davon aus, dass es wohl die Überlastung sei, und versucht seine Aktivitäten einzugrenzen. Plötzlich kommt es zu einem gravierenden Befund mit z. B. erheblichen Bauchschmerzen, der Patient gelangt über einen Notdienst in eine Klinik und es wird z. B. ein Pankreastumor festgestellt.

Hier tritt nun der Verdacht auf, der Hausarzt habe fehlerhaft die Krankheit übersehen. An diesem Beispiel zeigt sich, dass gerade in der Allgemeinmedizin die Entscheidung, ob ein Fehler vorliegt oder nicht, keineswegs immer offenkundig ist. Dabei ist immer zu bedenken, dass es sich um eine Ex-ante-Entscheidung handelt, dass also keineswegs feststand, wie der weitere Krankheitsverlauf sein würde.

Dieses Beispiel zeigt auch die Schwierigkeiten einer Verlaufsgestaltung. Es fehlt relativ häufig eine programmatische, mit Blick auf verschiedene Differenzialdiagnosen geplante systematische Verlaufsbeobachtung. Diese ist mit dem Patienten eingehend zu erörtern, Termine sind festzulegen, der Plan ist zu dokumentieren und wie vermittelt auch durchzuführen. Auch sollte der Patient wissen, bei welchen Beschwerden er früher in die Praxis kommen sollte.

Problemfall: Schwierige Patienten

Besondere Probleme können sogenannte "Schwierige Patienten" hervorrufen. Sie treten nicht selten an die Schlichtungsstellen heran. Es handelt sich um Patienten, die der Medizin mit Misstrauen gegenüberstehen. Sie beklagen die äußeren Bedingungen, z. B. Wartezeiten, unzureichende Behandlungen auch in Apotheken; sie verstehen nicht, was der Arzt warum verordnet hat; sie haben Zweifel an einer Diagnose. Oft suchen sie parallel mehrere Ärzte auf, ohne dass dies dem Hausarzt bekannt ist. Verordnete Medikamente werden nicht ordnungsgemäß eingenommen, die Behandlung wird als unzureichend erlebt. Diese Patienten erfordern einen bestimmten Umgang, der von dem eigentlichen differenzialdiagnostisch erforderlichen Spektrum ablenkt. So ist auch nach den Erfahrungen der Schlichtungsstellen die Anzahl der Fehler bei solchen "Schwierigen Patienten" höher als bei allen anderen.

Was interessanterweise kaum seitens der Patienten beklagt wird, sind unzureichende Formen der psychischen oder psychosomatischen Betreuung. Auch findet sich kaum ein Hinweis, dass z. B. der Arzt nicht angemessen auf den Tod eines Ehepartners eingegangen sei. Auch nach der Feststellung einer Krebserkrankung des Patienten wird nicht als selbstverständlich erwartet, dass der Arzt darauf in einer beruhigenden und Mut machenden Weise eingeht. Nicht selten hingegen erscheinen Hinweise darauf, dass der Arzt sich etwas gar nicht richtig angehört habe und dass der Patient sich in seinem Anliegen nicht verstanden fühlt. Aber dies wird alles nicht vom Patienten als Fehler angesehen.

Grenzfälle

In der Hausarztpraxis gibt es Grenzfälle der Entscheidung. Eine normalerweise durchzuführende Diagnostik, insbesondere mit aufwendigen Verfahren, die nur in anderen Spezialpraxen oder im Krankenhaus durchgeführt werden können und oft der Aufdeckung eines Tumorleidens dienen, kann besonders bei hochbetagten Patienten fragwürdig werden. Hochbetagte Menschen wünschen oft keinen Aufenthalt im Krankenhaus. Es ist immer zu fragen, was mit der Aufdeckung für den Patienten gewonnen wäre? Ist eine operative Therapie oder eine Chemotherapie so ergiebig, dass sie zum einen toleriert werden kann und zum anderen eine Verbesserung der Lebensqualität erzeugt, die der Patient als solche erlebt? Entscheidend ist es vielfach, das Leiden zu mindern. Dies gilt besonders dort, wo eine Lebensverlängerung, die der Patient als solche nach seinem Lebensstil ausfüllen kann, keineswegs gewährleistet ist. Hier ist mit dem Patienten eine Abwägung zu treffen, was der Patient möchte, was die Belastungen einer Diagnostik und Therapie für ihn bedeuten und wie weit sich hieraus ein für ihn lebenswertes Dasein ergibt.

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (13) Seite 32-33