Patienten mit gut eingestelltem Blutdruck haben auf Flugreisen, bei Bergtouren oder im Tauchurlaub in der Regel keine gesundheitlichen Probleme. Für Hochdruck-Patienten können solche Aktivitäten allerdings zur Gefahr werden. Vor allem ältere Reisende sind häufig von einer Hypertonie betroffen. Vor Reiseantritt sollten sie deshalb umfassend ärztlich beraten werden. Denn Hypertoniker weisen einige reisemedizinische Besonderheiten auf, besondere Gefahren lauern z. B. beim Tauchen oder Bergsteigen.
Aktuelle Schätzungen gehen von ca. einer Milliarde grenzüberschreitenden Reisen im Jahr 2012 und jährlich etwa 2,75 Milliarden Flugpassagieren aus [21]. Die gesundheitlichen Probleme, die während einer Reise auftreten können, sind meist harmlos. Häufig handelt es sich um Infekte, z.B. bei Reisediarrhö. Auch hat die Umweltverschmutzung, wie sie in Megastädten wie Peking, Delhi, Rio de Janeiro oder Mexico City zu erwarten ist, ernstzunehmende Konsequenzen: Selbst die kurzfristige Exposition gegenüber erhöhten Stickoxid- oder Feinstaubkonzentrationen in der Luft kann zu Blutdruckanstiegen und Schlaganfällen führen [7, 23]. Todesfälle auf Reisen sind selten und eher durch nicht-infektiöse Ursachen wie Unfälle und vor allem Herz-Kreislauf-Versagen bedingt [1, 25].
Aus einer Auflistung der Todesfälle unter deutschen Passagieren an Bord von Kreuzfahrtschiffen ergab sich eine Mortalität von 2,5 pro 100.000 für Männer (mittleres Alter 71,2 ± 16 Jahre) und 0,8 für Frauen (mittleres Alter 73,3 ± 16 Jahre) [18]. Medizinische Notfälle an Bord von Flugzeugen treten in einer Häufigkeit von circa 1 pro 600 Flüge oder 1 pro 62.500 Passagiere auf [21]. Vergleicht man damit die Rate des plötzlichen Herztodes in Deutschland (81/100.000 pro Jahr [15]), sind Fernreisen offensichtlich nicht von vornherein mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden.
Mit der alternden Bevölkerung steigt auch die Zahl der Reisenden mit Vorerkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems. Das gilt vor allem für die arterielle Hypertonie, die mit einer Prävalenz von ca. 50 – 70 % bei 50- bis 70-Jährigen auftritt [17]. Sie ist damit die wahrscheinlich häufigste Grunderkrankung von Touristen. Das zeigt sich auch in einer Untersuchung von Trekking-Touristen in Nepal, in der Antihypertensiva (8 %) – nach Acetazolamid (12 %) – an zweiter Stelle der eingenommenen Medikamente lagen [13]. Der Hochdruck spielt mit nur 3 – 5 % der reisemedizinischen Beratungen eine offenbar eher untergeordnete Rolle [2, 11], ist jedoch der führende Vorbefund unerwarteter Krankenhausaufnahmen bei Auslandsaufenthalt [14].
Vorbereitung und Flugtauglichkeit
Auf den Blutdruck haben Kälte (Anstieg) und Hitze (Abfall) gegenläufige Effekte. Der Arzt sollte Hypertoniker bei entsprechender Exposition deshalb zu häufigeren Selbstmessungen, ausreichenden Trinkmengen und gegebenenfalls Dosisanpassungen anhalten. Die reisemedizinische Beratung orientiert sich an Reiseziel, -art und -dauer, an Aktivitäten vor Ort, Vorerkrankungen und Impfstatus, besonders an der Infektionsprophylaxe. Die entsprechende Literatur [12] als auch Netzadressen (z.B. http://www.dtg.org , http://www.rki.org , http://www.who.org ) helfen hier weiter.
Imprägnierte Moskitonetze, mückenabweisende Mittel und hautbedeckende Kleidung können die Risiken von Erkrankungen, die durch Arthropoden übertragen werden (u. a. Malaria), erheblich mindern. Die zunehmenden Resistenzprobleme bei Chemoprophylaxe sollte der Arzt jedoch verstärkt beobachten. Mefloquin (Lariam®) wird wegen seines Nebenwirkungsprofils und der vorhandenen Alternativen nicht mehr empfohlen, hat aber noch einen Stellenwert zur Malaria-Prophylaxe bei Langzeitaufenthalten, Schwangeren und Kindern. Der Hersteller hat seit Februar 2016 in Deutschland auf die Zulassung verzichtet, die Substanz ist allerdings in vielen EU-Mitgliedsstaaten weiterhin erhältlich. Aus der Gruppe der Antihypertensiva gehören Betablocker und Kalziumantagonisten zu den Arzneimitteln, die bei Ko-Medikation mit Mefloquin zu Interaktionen im Sinne einer QT-Zeit-Verlängerung und nachfolgend bedrohlichen Herzrhythmusstörungen führen können.
Der Kabinendruck moderner Passagierflugzeuge entspricht einer Höhe von 1.550 – 2.450 Metern [24]. Daraus folgt ein Abfall des arteriellen Sauerstoffpartialdrucks von circa 90 mmHg auf etwa 65 mmHg. Bei Gesunden hat das eine gut tolerable Abnahme der Sauerstoffsättigung des arteriellen Bluts um 3 – 4 % zur Folge. Bei vorbestehenden kardialen oder pulmonalen Erkrankungen mit bereits auf Meereshöhe verminderter Sauerstoffsättigung kann der niedrige Sauerstoffpartialdruck in der Kabine unter Umständen die zusätzliche Sauerstoffgabe während des Flugs erforderlich machen. Als Faustregel für die Flugtauglichkeit kann gelten: Jeder, der ohne Symptome 50 Meter gehen oder ein Stockwerk Treppen steigen kann, ist auch flugreisefähig. Diese Bedingung erfüllen Hypertoniker ohne Endorganschäden, hier gilt lediglich ein unkontrollierter Blutdruck > 200/120 mmHg als Ausschlussgrund [9].
Bei Flügen nach Westen verlängert sich der Tag – je nach Anzahl der überflogenen Zeitzonen – um x Stunden, bei Reisen in Richtung Osten verkürzt er sich um y Stunden. Am An- und Abreisetag muss die Dauermedikation bei einer Zeitverschiebung von mehr als drei Stunden angepasst werden: plus x/24 oder minus y/24 der Tagesdosis, was am einfachsten bei einer einmal täglichen Dosierung möglich ist. Tabelle 1 und 2 zeigen vereinfachte Schemata zur Anpassung – je nach Einnahmefrequenz. Der Arzt kann daraus einen Einnahmeplan für den Patienten erstellen und den Plan am besten in schriftlicher Form für die Reise mitgeben.
Risiken beim Tauchen
Bei der Risikoabschätzung für das Sporttauchen mit Drucklufttauchgeräten spielt das kardiopulmonale System eine entscheidende Rolle. Der erhöhte Umgebungsdruck – pro zehn Meter Wassertiefe um ein Bar – führt zu Volumenänderungen gasgefüllter Hohlräume des Körpers und vermehrter Lösung von Gasen im Körpergewebe. Durch die Wasserimmersion kommt es zu einer Umverteilung von etwa 700 ml Blut in den Thoraxraum. Die Auskühlung und der höhere Sauerstoffpartialdruck – in einer Tiefe von 30 Metern schon vervierfacht – ziehen zudem eine periphere Vasokonstriktion nach sich. Das heißt: Die kardiale Vor- und Nachlast steigen an [16]. Die Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin ( http://www.gtuem.org ) empfiehlt daher – neben der körperlichen Untersuchung und Blutdruckmessung – eine Lungenfunktionsuntersuchung und die Aufzeichnung eines Ruhe-EKG. Bei Menschen ab dem 40. Lebensjahr sollte außerdem eine Ergometrie mit Ausbelastung erfolgen.
Bei einer arteriellen Hypertonie ohne Folgeschäden mit stabiler Blutdruckeinstellung (< 160/100 mmHg) und guter Belastbarkeit ist Tauchen prinzipiell möglich. Es sollten allerdings tauchmedizinische Besonderheiten der verschiedenen Substanzklassen berücksichtigt werden. Betablocker sind eher als ungünstig einzustufen, da sie die körperliche Belastbarkeit und Weitstellung der Bronchien beeinträchtigen. Diuretika und immersionsbedingte Diurese wirken synergistisch und haben einen erhöhten Flüssigkeitsverlust zur Folge. Hypertoniker sollten also hinsichtlich einer entsprechend höheren Flüssigkeitsaufnahme beraten werden. Für Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer oder AT-II-Rezeptorblocker sind ungünstige Effekte beim Tauchen nicht zu erwarten [16]. Die erwähnte Vasokonstriktion wird als wesentlicher Pathomechanismus für das seltene Immersions-Lungenödem (0,2 %) gesehen. Zwar fehlen systematische Untersuchungen, bei Hypertonikern ist nach einer französischen Studie aber zumindest das Rezidivrisiko erhöht [10].
Unabhängig vom Bluthochdruck muss, je nach Art und Zahl der Tauchgänge, ein Sicherheitsabstand von 24 – 48 Stunden zu Flügen eingehalten werden. Unter http://www.gtuem.org ist auch ein Verzeichnis von qualifizierten Ärzten zu finden, die im Zweifelsfall fachkundige Tauchtauglichkeitsuntersuchungen durchführen.
Risiken bei Höhenaufenthalten
Wie beschrieben, fallen mit zunehmender Höhe der Luftdruck und damit auch der Sauerstoffpartialdruck, der arterielle pO2 und die Sauerstoffsättigung. Die Hypoxie führt zur Hyperventilation, die auch bei längeren Aufenthalten anhält. Trotz der begleitenden Herzfrequenzsteigerung kann die Einschränkung der maximalen Sauerstoffkapazität nicht verhindert werden. So büßt ein Untrainierter in 2.000 Metern Höhe 10 % und in 4.000 Metern 25 % seiner aeroben Leistungsfähigkeit ein. Körperliche Belastungen kann diese Person im Vergleich zum Tiefland nur mit einer höheren Herzfrequenz und einer weiter gesteigerten Ventilation erbringen [22]. Eine gesteigerte Erythropoese mit Anstieg des Hämoglobins und damit der Sauerstofftransportkapazität kann erst nach zwei bis drei Wochen beobachtet werden. Sobald sich der Reisende akklimatisiert hat, verbessert sich seine Leistungsfähigkeit im submaximalen Bereich. Sie kommt also für die typischerweise kürzeren Wintersportaufenthalte zu spät. Zu den Hypoxie-induzierten Gefäßveränderungen gehören die pulmonal-arterielle Vasokonstriktion (Euler-Liljestrand-Reflex) und die akute Dilatation der arteriellen peripheren und zerebralen Gefäße. Während Erstere auch bei längeren Aufenthalten persistiert, führt die Stimulation des Sympathikus innerhalb von wenigen Stunden in der Höhe zum Anstieg des systemischen Gefäßwiderstands und des Blutdrucks [8, 20]. Diese vaskulären Effekte sind bei Hypertonikern möglicherweise verstärkt, im Einzelfall aber sehr variabel und nicht vorhersehbar – insbesondere bei Diuretika, die ja den Flüssigkeitsverlust erhöhen.
Typischerweise beginnen die kardiopulmonalen Veränderungen ab etwa 2.500 Metern – einer Höhe, ab der sich auch die akute Bergkrankheit manifestieren kann. Die arterielle Hypertonie ist hierfür nicht als Risikofaktor gesichert. Das Risiko für den plötzlichen Herztod beim Skilaufen ist zumindest bei untrainierten Männern um den Faktor 1,5 erhöht [5]. Aufenthalte in Höhen bis zu 3.000 Metern sind bei gut eingestellter Hypertonie (160/100 mmHg in Ruhe, < 220 mmHg systolisch unter Belastung)möglich [22]. Darüber hinaus sollte sich der Arzt auch Rat bei fachkundigen Spezialisten für Höhenmedizin holen (www.bexmed.de).
Der periphere und der zentrale Blutdruckanstieg und die damit veränderte Pulswelle lassen sich durch 2 x 250 mg Acetazolamid (Diamox®), beginnend spätestens einen Tag vor dem Höhenaufenthalt, zum Teil antagonisieren [20]. Die Substanz hat zudem einen hohen Stellenwert in der Prophylaxe und Therapie der akuten Bergkrankheit [8, 22]. Bei ambulanten 24-Stunden-Langzeitmessungen kann mit zunehmender Höhe bei Normotonikern und Hypertonikern eine Verschiebung der systolischen und diastolischen Blutdruckprofile auf höhere Werte beobachtet werden, gleichzeitig fällt der nächtliche Blutdruckabfall geringer aus [3, 19].
Unter der Einnahme von Telmisartan ließ sich ein anhaltender blutdrucksenkender Effekt – zumindest bis zu einer Höhe von 3.400 Metern – nachweisen, bei Aufenthalten auf 5.400 Metern war dagegen kein Effekt mehr zu sehen. Dies ist durch eine Suppression des Renin-Angiotensin-Systems in dieser Höhe erklärbar [19]. In Kombination mit retardiertem Nifedipin bestätigten sich bei Aufenthalten auf 3.260 Metern bei Patienten mit Hypertonie Grad 1 nicht nur niedrigere Blutdruckprofile, sondern auch eine Zunahme der arteriellen Sauerstoffsättigung [3]. Dies ist möglicherweise auf die Vasodilatation der pulmonalen Gefäße unter Nifedipin zurückzuführen, dessen Stellenwert in der Prophylaxe und Therapie des Höhenlungenödems etabliert ist [8, 22].
Bei Hypertonikern haben fahrradergometrische Belastungsprüfungen zudem gezeigt, dass auf allen Belastungsstufen in der Höhe ein stärkerer systolischer Blutdruckanstieg zu verzeichnen war. Die überschießende Blutdruckreaktion in der Höhe mahnt zur Vorsicht, zumal dies auch der häufigste Grund zum Belastungsabbruch war. Allerdings fiel der Blutdruckanstieg unter Kombinationstherapie bei guter Verträglichkeit und unveränderter Leistungsfähigkeit im Vergleich zu Plazebo deutlich niedriger aus [6].
Dagegen haben Untersuchungen mit den vasodilatierenden Betablockern Nebivolol und Carvedilol bei Gesunden im Vergleich zu Plazebo zwar einen guten blutdrucksenkenden Effekt in 4.559 Metern Höhe gezeigt, allerdings verbunden mit einem unerwünschten Abfall der arteriellen Sauerstoffsättigung [4]. Abschließend sei noch einmal auf die unter Umständen ungünstigen überschießenden Volumenverluste unter Diuretika hingewiesen.
Interessenkonflikte: Honorierte Vortragstätigikeit für Novartis Pharma GmbH und Pfizer Pharma GmbH.
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (11) Seite 38-42