Ganzjährige Allergien auf Hausstaubmilben, Hunde, Katzen oder Schimmelpilze sind wichtige Asthmaauslöser. Durch die Komplexität dieser Allergenquellen ergeben sich für den betreuenden Arzt vielfältige Herausforderungen sowohl im diagnostischen als auch im therapeutischen Bereich. Zum Stand der Forschung und möglichen künftigen Entwicklungen bietet dieser Beitrag einen Überblick.
Inhalative Allergien wie Rhinitis allergica und Asthma bronchiale sind zu einem erheblichen Prozentsatz durch ganzjährige Allergenquellen wie Milben, Felltiere und Schimmelsporen verursacht. So verzeichnen wir in Europa Sensibilisierungsraten von über 30 % für Hausstaubmilben und rund 27 % für Felltiere [1], weltweit erreichen die Zahlen in einzelnen Regionen sogar noch höhere Werte. Im Gegensatz zu Pollenallergien, die primär mit Heuschnupfen und ggf. sekundären Nahrungsmittelallergien assoziiert sind, verursachen ganzjährige Allergenquellen Asthma bronchiale und finden sich bevorzugt auch bei Patienten mit atopischer Dermatitis.
Die Entwicklung einer Sensibilisierung, also die Bildung allergenspezifischer IgE-Antikörper, ist per se noch nicht gleichzusetzen mit einer klinisch manifesten Allergie. So konnte in einer großen multizentrischen, multinationalen Studie mit über 4.000 Kindern gezeigt werden, dass die natürliche Hausstaubmilbenexposition unabhängig von der Allergenkonzentration durchaus zur Entwicklung von milbenspezifischen Antikörpern, aber nicht zwangsläufig zur Entwicklung von Asthma bronchiale führt. Nicht einmal bei Hochrisikokindern, die die Hälfte der untersuchten Population ausmachten, war ein Zusammenhang zwischen Allergenkonzentration, Sensibilisierung und Asthmaentwicklung erkennbar [2].
Hausstaubmilben
Milbenallergene werden intensiv beforscht, die wenigsten davon sind jedoch momentan als Testallergene nutzbar. Für rund ein Dutzend der bekannten Milbenallergene stehen Assays zur Verfügung, die sich zumindest für Studienzwecke verwenden lassen. In den aktuell verfügbaren Studiendaten ist klar erkennbar, dass für Patienten zumindest sechs dieser Allergene allergologisch relevant sein dürften. In einer neueren Studie aus Wien konnte gezeigt werden, dass unter 150 pädiatrischen Patienten deutliche Unterschiede zwischen asthmatischen und nicht-asthmatischen Kindern bestanden: Die Asthmapatienten hatten ein deutlich breiteres Sensibilisierungsprofil, reagierten also auf erheblich mehr unterschiedliche Allergene als die Nichtasthmatiker und entwickelten auch deutlich höhere IgE-Spiegel [3].
Zur Routinediagnostik stehen uns derzeit allerdings nur drei Allergene zur Verfügung: die Hauptallergene der Gruppen 1 und 2 sowie ein Muskelprotein, welches kreuzreaktiv mit Shrimps ist und auf das etwa 10 % der Milbenallergiker sensibilisiert sind. Die zwei wichtigsten Hausstaubmilben Dermatophagoides pteronyssinus und Dermatophagoides farinae sind hoch kreuzreaktiv, etwa 95 % aller Patienten haben Antikörper auf beide Milbenspezies. Wichtig für eine erfolgreiche Immunthera- pie ist allerdings, dass die Allergene, auf die ein Patient sensibilisiert ist, auch in ausreichender Menge im Impfpräparat enthalten sind. Zur Herstellung von Milbenextrakten werden unterschiedliche Rohstoffe verwendet, die sich in ihrer Zusammensetzung erheblich unterscheiden können [4]. Milbengesamtextrakte enthalten nicht nur das allergene Material der Milben, sondern auch das ihrer gesamten Ex- kremente, was zu einer quantitativen Dominanz von Gruppe-1-Allergenen führt.
In Extrakten gewaschener Milben, bei denen nur gereinigte Milbenkörper extrahiert wurden, ist das Verhältnis von Gruppe-1- und Gruppe-2-Allergenen meistens ausgewogen. Allerdings ist damit eine ausreichende Konzentration anderer relevanter Allergene für die Immuntherapie noch nicht gewährleistet. Um dem zu begegnen, liegt ein Forschungsfokus derzeit auf der Entwicklung rekombinanter Impfstoffe, in denen die für die Patienten wichtigen Allergene in ausreichender Menge und gleichbleibender Qualität enthalten sein sollen.
Felltiere
Felltierallergien stellen sich ähnlich komplex dar: Allergene der Katze finden sich quasi ubiquitär, also auch im öffentlichen Bereich, spezifische IgE-Antikörper sind bereits im Klein- kindalter nachweisbar. Es konnte aber in der Vergangenheit zumindest für Hund und Rind zweifelsfrei bewiesen werden, dass regelmäßiger Kontakt zur Entwicklung einer immunologischen Toleranz führt. Felltiere besitzen ein sehr breites und in ihrer quantitativen Zusammensetzung stark schwankendes Allergenmuster. Etliche ähnlich strukturierte Allergene finden sich in fast allen Felltieren, eine zumindest serologische Kreuzreaktivität ähnlicher Allergene konnte in einzelnen aktuellen Studien bereits gezeigt werden.
Zwei kreuzreaktive Gruppen lassen sich hier herauskristallisieren: die der Serumalbumine, Minorallergene mit unterschiedlicher klinischer Relevanz, und die der Lipocaline [5]. Lipocaline sind häufig Hauptallergene und primäre Allergieauslöser, sind aber deshalb von besonderem Interesse, da sie mit Asthma bronchiale assoziiert werden. So zeigen besonders Kinder mit schwerem Asthma oft Sensibilisierungen gegen mehrere unterschiedliche Lipocaline [6]. Unklar war allerdings bisher, ob multiple Lipocalinsensibilisierungen ausschließlich als serologische Kreuzreaktivitäten zu bewerten sind oder ob hier auch eine klinische Bedeutung gegeben ist.
In einer aktuellen klinischen Studie in Wien wurde diese Fragestellung beleuchtet. Unter anderem konnte eine Assoziation zwischen Lipocalinen von Katze und Pferd hergestellt werden, die auch klinisch relevant sein dürfte: Wohl entwickelten die Patienten höhere spezifische IgE-Spiegel auf das Tier, mit dem sie regelmäßig Kontakt hatten, waren aber unabhängig von einer Exposition auch klinisch reaktiv auf das kreuzreaktive Tier. Der hypoallergene Hund konnte mittlerweile übrigens in das Reich der Märchen verbannt werden: In einer niederländischen Studie wurde bewiesen, dass als hypoallergen beworbene Hunderassen wie Labradoodle oder Spanischer Wasserhund mitnichten weniger Allergene produzieren, sondern ganz im Gegenteil.
Unter den untersuchten Hunderassen war der Labrador-Retriever diejenige mit den niedrigsten Allergenkonzentrationen [7]. In der Entwicklung neuer Vakzine zur Immuntherapie gibt es unterschiedliche Herangehensweisen. Auch hier spielen rekombinante Allergene eine wesentliche Rolle, hinzu kommen aber noch verschiedene Applikationsformen. Unter anderem beforscht wird die intralymphatische Applikation, die sich als sehr vielversprechend darstellt. So induziert ein Bruchteil der üblicherweise subkutan applizierten Allergenmenge eine vergleichbare Immunantwort, ohne aber nennenswerte unerwünschte Wirkungen nach sich zu ziehen [8]. Weiterhin scheint eine vergleichsweise geringe Anzahl an Applikationen genauso nachhaltig zu wirken wie die regelmäßige subkutane Gabe. Bleibt zu hoffen, dass Entwicklungen wie diese den Markt auch erreichen.
Schimmelpilze
Schimmelsporenallergien sind weit seltener mit Sensibilisierungsraten im einstelligen Bereich und gehören zu den sekundären Allergien im Gegensatz zu primären Allergien wie gegen Birke oder Milbe, sind nichtsdestotrotz aber potente Asthmaauslöser. Der betreuende Arzt steht vor nicht zu unterschätzenden Problemen sowohl im diagnostischen als auch im therapeutischen Bereich. In der Fülle verschiedener Spezies sind nur wenige als allergologisch relevant definiert: In unseren Breiten finden wir Alternaria spp. und sehr viel seltener noch Aspergillus spp. als Verursacher von Asthma bronchiale. Vor allem im angloamerikanischen Raum wird hier noch Penicillium spp. in Assoziation mit Asthma bei Kindern genannt. Cladosporium herbarum wird gelegentlich positiv getestet, verursacht aber kaum je mehr als eine allergische Rhinopathie. Ein deutlicher Zusammenhang scheint mit der Umgebungsexposition zu bestehen. Hier gilt die Faustregel, die sich wie ein roter Faden durch die Literatur zieht: Wenn ich es rieche, ist es relevant! Schimmelpilzsporenproben sind eigentlich immer positiv, ohne aber für eine klinische Symptomatik verantwortlich zu sein. Erst in Konzentrationen, die hoch genug sind, um einen modrigen Geruch zu erzeugen, werden sie klinisch bedeutsam [9].
Die diagnostischen und therapeutischen Probleme ergeben sich aus der Heterogenität des biologischen Materials. So ist es nahezu unmöglich, Test- und Therapieextrakte gleichbleibender Qualität zu erzeugen. Hinzu kommt die ausgeprägte Kreuzreaktivität zwischen den verschiedenen Spezies. Dies ist einer der Gründe, warum inzwischen mehr als die Hälfte aller Diagnostika zur Haut- und Provokationstes- tung vom Markt verschwunden ist. Hilfreich ist hier lediglich der prädiktive Wert hochpositiver Testergebnisse: Ein spezifischer IgE-Spiegel über 17,4 kU/l (entspricht CAP-Klasse 4) sagt mit 99 %iger Wahrscheinlichkeit eine klinische Reaktivität voraus; die Testsensitivität des Hauptallergens aus Alternaria Alta1 wird mit 80 % angegeben. Die therapeutischen Optionen sind überschaubar: Als Erstmaßnahme ist auch weiterhin die sensibilisierende Schimmelquelle zu eruieren und zu sanieren. Leider sind kaum noch extraktbasierte Immuntherapeutika auf dem Markt verfügbar, mit denen man Schimmelpilzasthmatiker versorgen könnte; komponentenbasierte Vakzindesigns stecken noch in experimentellen Stadien. Somit ergibt sich aktuell keine befriedigende Zukunftsperspektive.
Interessenkonflikte: Die Autorin hat keine deklariert.
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (3) Seite 58-60