Zentrale Rolle des Hausarztes bei Diagnostik und Therapie

Depressionen im Alter sind unterdiagnostiziert und daher oft nicht adäquat behandelt. Die Rolle des Allgemeinarztes in der Diagnostik und Therapie der Altersdepression ist zentral, da sich die meisten depressiven Patienten nicht in fachärztlicher, sondern in hausärztlicher Behandlung befinden. Hausärzte können Altersdepressionen anhand von Screeningverfahren zeitökonomisch und sicher diagnostizieren. Idealerweise koordinieren sie im Anschluss eine kombinierte Pharmako- und Psychotherapie.

Bei depressiven Patienten ab dem 65. Lebensjahr spricht man von einer Depression im Alter oder "Altersdepression" (Late-life-Depression). Hierbei kann es sich um ein Rezidiv einer früheren depressiven Episode handeln (Early-onset-Depression) oder um ein erstmaliges Auftreten einer Depression jenseits des 65. Lebensjahres (Late-onset-Depression). Es scheint sich um neurobiologisch unterschiedliche Entitäten zu handeln, da früh beginnende, wiederkehrende Episoden häufig mit Persönlichkeitsstörungen und Affektlabilität assoziiert sind, während bei der im Alter erstmals auftretenden Depression häufig zerebrovaskuläre Schädigungen festzustellen sind.

Daher wird in den letzten Jahren das Konzept der vaskulären Depression diskutiert. Bei beiden Varianten können kognitive Defizite auftreten: Im Falle der wiederkehrenden Depressionen sind Gedächtnisprobleme durch stressbedingte hippokampale Schädigung (in Form von sogenannten Life-Events, Aktivierung der HPA-Achse) möglich. Bei der vaskulären Depression zeigen sich eher Antriebsminderung, Aufmerksamkeitsstörung sowie kognitive Verlangsamung ähnlich der vaskulären Demenz. Im Falle einer Schädigung nach Schlaganfall spricht man von Post-Stroke-Depression.

Typische psychische Symptome von Altersdepressionen sind Anhedonie, Apathie und Antriebslosigkeit, Affektlabilität (besonders bei Männern auch Reizbarkeit und Aggressivität) sowie psychische und v. a. somatische Komorbiditäten (vgl. Tabelle 1).

Epidemiologie und Risikofaktoren

Etwa 10 – 20 % aller Senioren in deutschen Hausarztpraxen leiden an einer Depression, häufig kombiniert mit einer Angststörung. Frauen sind im Alter häufiger von Depressionen betroffen als Männer. Dennoch hat das männliche Geschlecht ein stark erhöhtes Suizidrisiko. Die Suizidrate (Anzahl der vollendeten Suizide) steigt im Alter exponentiell an und ist bei hochbetagten Männern am höchsten. Insgesamt stellen Depressionen die häufigste psychische Störung im Alter dar und gehen mit einer hohen somatischen Komorbidität sowie erhöhter Mortalität und Suizidalität einher. Bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen (v. a. Diabetes, KHK, Schlaganfall, COPD und Osteoporose) liegt die Lebenszeitprävalenz mit 42 % deutlich über der Normalbevölkerung [1]. Fast die Hälfte davon muss als schwere Depression klassifiziert werden. Bewohner von Alten- und Pflegeheimen leiden fast zweimal so häufig an depressiven Episoden wie andere ältere Menschen: Schätzungen gehen davon aus, dass in Heimen 25 – 50 % der Bewohner an einer Depression leiden. Bei Frauen wirkt der Faktor Bildung anscheinend protektiv [2].

Risikofaktoren für Altersdepressionen [3] sind

• hirnorganische Störungen (z. B. beginnende Demenz),
• einschneidende Lebenssituationen,
• länger bestehende Schlafstörungen,
• chronische körperliche Erkrankungen,
• fehlendes/eingeschränktes soziales Netz,
• psychiatrische Erkrankung in der Vorgeschichte,
• positive Familienanamnese.

Wichtig zu wissen ist, dass im Alter leichtere Formen depressiver Störungen deutlich zunehmen. Diese sogenannten subsyndromalen oder subdiagnostischen Depressionen kommen laut der Berliner Altersstudie [4] bei Senioren zwei- bis dreimal so häufig vor wie das Vollbild einer Major Depression. Subsyndromale depressive Störungen beeinträchtigen sowohl die Gesundheit und das Funktionsniveau als auch die Lebensqualität älterer Patienten massiv und führen zu einer gehäuften Inanspruchnahme des Gesundheitssystems. Subdiagnostische Depressionen gehen außerdem mit erhöhter Mortalität und Suizidalität einher [5].

Die subdiagnostische Depression ist jedoch keine normale Begleiterscheinung des Alters – vielmehr nimmt das Wohlbefinden im Alter eher zu oder bleibt zumindest konstant und dies trotz körperlicher Einschränkungen sowie Funktionseinbußen ("Paradox des subjektiven Wohlbefindens").

Wechselwirkungen Psyche – Soma

Zum einen können körperliche Erkrankungen Depression zur Folge haben, sowohl reaktiv im Rahmen der Krankheitsverarbeitung als auch aufgrund von Beeinträchtigung identischer Hirnregionen (z. B. bei Post-Stroke-Depression). Zum anderen erhöhen Depressionen das Risiko für verschiedenste somatische Erkrankungen (z. B. arteriosklerotische Herz-Kreislauferkrankungen, Krebs, Allergien) sowie die Mortalität im Rahmen von kardiovaskulären Erkrankungen deutlich (z. B. verschlechterte Prognose nach Myokardinfarkt oder bei Diabetes) [6]. Manifeste, aber auch subsyndromale Depressivität erhöht laut einer Metaanalyse das KHK-Risiko deutlich. Eine Depression steigert beim Herzgesunden das Risiko eines koronaren Erstereignisses auf etwa das Doppelte und stellt damit einen ähnlichen Risikofaktor wie das Rauchen dar [7].

Klassifikation nach Schweregrad laut ICD-10

Die Depression im Alter ist weder in der ICD-10 noch im amerikanischen DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gesondert klassifiziert. Für die Diagnostik einer unipolaren depressiven Episode eignet sich in der allgemeinärztlichen Praxis am besten die Einteilung nach Schweregrad laut ICD-10 (vgl. Tabelle 2):

Sind über einen Zeitraum von mindestens zwei Wochen zwei Hauptsymptome und zwei Nebensymptome vorhanden, liegt eine leichte depressive Episode vor, bei zwei Hauptsymptomen und drei bis vier Zusatzsymptomen spricht man von einer mittelschweren depressiven Episode. Wenn drei Hauptsymptome und vier oder mehr Zusatzsymptome vorliegen, so handelt es sich um eine schwere depressive Episode. Bei der für alte Menschen typischen subsyndromalen oder subdiagnostischen Depression sind die ICD-10-Kriterien nicht gänzlich erfüllt (Subthreshold-Depression).

Zwei diagnostisch wegweisende Fragen

Depressionsdiagnostik in der Allgemeinarztpraxis muss zeitökonomisch und gleichzeitig sensitiv sowie valide sein. Im Rahmen einer strukturierten Anamnese kann der Allgemeinarzt das Depressionsrisiko mit guter Sensitivität und Spezifität anhand zweier Screeningfragen abschätzen:

1. Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig, bedrückt oder hoffnungslos?

2. Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Interesse und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?

Laut Whooley und Simon [8] kann eine Depression bei zwei Nein-Antworten bis zu 96 % ausgeschlossen und bei mindestens einer Ja-Antwort mit über 50 % angenommen werden. Sind beide Fragen mit "Ja" beantwortet, müssen die Haupt- und Nebensymptome einer Depression im Gespräch abgeklärt werden (s. o.), damit eine genaue Diagnose gestellt werden kann. Hierbei muss aktiv exploriert werden, da Patienten selten spontan berichten bzw. eher über körperliche Symptome klagen.

Zur weiteren Abklärung sind Screening- bzw. Fragebogenverfahren in Form von Depressionsskalen gut geeignet und schnell durchzuführen (max. 10 Minuten inkl. Auswertung), was auch durch geschultes Hilfspersonal erfolgen kann.

Für alle Altersgruppen anwendbar sind folgende Verfahren:

• BDI-II Beck Depressionsfragebogen [9]
• der "Klassiker", jedoch mit 21 Fragen eher umfangreich
• ADS Allgemeine Depressionsskala Kurzform [10]
• gut geeignet für ältere Patienten
• HADS-D Deutsche Adaptation der Hospital Anxiety and Depression Scale HADS [11]
• gut für ältere Menschen mit körperlichen Beschwerden geeignet, erfasst auch Angststörungen
• PHQ-D Patient-Health-Questionnaire [12]
• als Gesundheitsfragebogen konzipiert, kann auch im Wartezimmer ausliegen

Für geriatrische Patienten speziell entwickelt sind folgende Verfahren:

• GDS-8 Kurzform Geriatrische Depressionsskala [13]
• DIA-S Depression im Alter-Skala [14]
• sehr gute Testgütekriterien, zeitökonomisch und valide (vgl. Abb. 1)

Die Kombination der o. g. Screeningverfahren mit der ICD-10-Checkliste Depression [15] erlaubt eine schnelle und sichere Diagnostik, die dem alleinigen Gespräch deutlich überlegen ist und auch bei großer Arbeitsbelastung zeitökonomisch durchzuführen ist.

Differenzialdiagnostische Überlegungen

Die wichtigste Differenzialdiagnose der Depression im Alter ist die Demenz. Hierbei ist jedoch zu bedenken, dass beginnende Demenzen häufig mit depressiver Grundstimmung einhergehen und andererseits Depressionen der Entwicklung einer Demenz Vorschub leisten können. So haben Patienten, die an der potenziellen Demenzvorstufe MCI (Mild Cognitive Deficit) leiden und gleichzeitig depressiv sind, ein erhöhtes Risiko der Demenzkonversion. Depressive und demente Patienten gleichen sich in einigen Merkmalen, daher auch der Begriff der "depressiven Pseudodemenz". Auch im Rahmen von Depressionen kann es zu deutlichen kognitiven Defiziten kommen; besonders betroffen sind dann Konzentration und Gedächtnisleistungen. Typischerweise zeigen Depressive jedoch ein klagsames Verhalten in Bezug auf ihre subjektiven oder objektiven kognitiven Defizite, während Demenzpatienten eher versuchen, diese zu verbergen. Aufgrund der im Alter gängigen Polymedikation muss neben anderen organischen Faktoren zusätzlich abgeklärt werden, ob depressiogene Medikamente verordnet wurden (pharmakogene Depression). Hierbei ist besonders zu achten auf Antihypertonika, Benzodiazepine, Betablocker sowie Cholinesterasehemmer. Depressiogene Nebenwirkungen von Medikamenten werden in der Praxis häufig unterschätzt.

Suizidgefährdung erkennen!

Männer sind besonders gefährdet: Die Suizidrate bei Männern ist doppelt so hoch wie bei Frauen, im Alter sogar dreimal so hoch (vgl. Abb. 2). Suizide erfolgen im Alter zu 90 % aufgrund von psychischen Störungen, zumeist Depressionen. Daher stellt das Erkennen von Depressionen die wichtigste Maßnahme zur Suizidprävention dar. Allgemeinärzte nehmen hierbei eine zentrale Rolle ein, da ein Hausarztbesuch häufig ein Notsignal ist: Studien haben gezeigt, dass über 85 % der Patienten mit Suizidversuchen innerhalb eines Vierteljahres vor der Tat beim Hausarzt in Behandlung waren, fast die Hälfte der älteren Patienten suchte ihren Hausarzt in der Woche vor dem Ereignis auf [16, 17]. Studien konnten zeigen, dass Hausärzte-Schulungen zum Thema Depression die Suizidraten reduzieren.

Gängige Missverständnisse in Bezug auf Suizid:

• Die kritischsten Monate für einen Suizid sind nicht, wie gemeinhin vermutet, die Wintermonate, sondern das späte Frühjahr und der Frühsommer. Eine mögliche Ursache hierfür ist die Antriebssteigerung aufgrund von Sonnenlicht ohne gleichzeitige Stimmungsbesserung.
• Häufig wird angenommen, dass Menschen, die Suizidgedanken äußern, sich nicht umbringen. Dies ist falsch – Andeutungen und Aussagen in Richtung Selbsttötung müssen immer ernst genommen werden. Häufiger jedoch werden suizidale Gedanken nicht geäußert, daher muss ärztlicherseits gezielt exploriert werden.
• Oft wird befürchtet, dass durch die Exploration Suizidgedanken überhaupt erst entstehen können, der Patient also erst "auf die Idee gebracht wird". Dies trifft nicht zu – das Ansprechen wirkt entlastend auf suizidale Patienten und birgt die Chance auf Therapie.

Risikofaktoren für Suizid im Alter:

• Suizidversuch in der Vergangenheit
• positive Familienanamnese
• männliches Geschlecht, ≥ 75 LJ
• Vereinsamung/Verwitwung
• Schlafstörungen
• Depression
• Diabetes, KHK, Schlaganfall, Osteoporose, COPD [20]
• Multimorbidität

Therapie: Neben Medikation auch an Psychotherapie denken!

Antidepressiva sollten nicht generell zur Behandlung leichtgradiger depressiver Episoden eingesetzt werden [6]. Insbesondere Trizyklika, aber auch SSRI erhöhen die Sturzgefahr um den Faktor 1,64 [20], was für ältere Patienten weitreichende Konsequenzen haben kann. Aufgrund der Problematik der Sturzgefahr können Phytotherapeutika (z. B. Johanniskraut) bei leichten bis mittelschweren depressiven Episoden eine sinnvolle und nebenwirkungsarme Behandlungsalternative zu synthetischen Antidepressiva darstellen. Jedoch sind auch hier mögliche Medikamenteninteraktionen aufgrund der Polymedikation beim geriatrischen Patienten zu beachten (z. B. mit Antikoagulanzien).

Bei mittelgradigen depressiven Episoden haben sich Pharmako- und Psychotherapie als gleichwertig erwiesen. Eine Metaanalyse hat erneut die Äquivalenz von Psycho- und Pharmakotherapie in der Akutbehandlung und die Unterlegenheit von Antidepressiva der 2. Generation gegenüber fachgerecht und durch ausgebildete Therapeuten durchgeführter Psychotherapie in der Katamnese gezeigt [4].

Eine Kombinationstherapie (antidepressive Pharmako- und Psychotherapie) ist besonders bei mittel- bis schwergradigen Episoden sinnvoll. Menschen mit einer schwergradigen depressiven Episode sollten vom Hausarzt bzw. Facharzt eine Kombinationstherapie empfohlen bekommen [21] – hiervon profitieren auch Senioren. Allgemein hält sich jedoch das auf Sigmund Freud zurückgehende Vorurteil, dass eine Psychotherapie beim älteren Menschen "nichts mehr bringe". Wirksamkeitsstudien belegen jedoch eindeutig den Nutzen auch für betagte Patienten – dies gilt insbesondere für die Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) sowie für spezielle gerontopsychotherapeutische Verfahren wie die Lebensrückblicks-Interventionen bzw. Reminiszenz-Therapien [22]. Diese narrativen Therapieverfahren kommen dem Redebedürfnis der oft alleine lebenden Menschen entgegen und bieten hierfür den richtigen zeitlichen Rahmen für Gespräche, der in einer hausärztlichen Praxis nicht gegeben ist. Dennoch liegt der Anteil der über 60-Jährigen in psychotherapeutischen Praxen unter 1 % [23]. Mögliche Gründe hierfür sind:

• Die Tatsache, dass sich Altersdepressionen eher somatisch präsentieren
• Bedenken seitens der Ärzte und Therapeuten, aber auch seitens der Patienten (Stigmatisierung)
• Kohorteneffekt: Kriegsgeneration spricht nicht gerne über psychische Probleme
• Mangelnde Verfügbarkeit an Therapieplätzen und gerontopsychologisch spezialisierten Therapeuten

In Anbetracht der mit einer Depression einhergehenden deutlichen Beeinträchtigung von Lebensqualität, erhöhter Mortalität und annähernd doppelt so hoher Suizidrate sollte diese Patientengruppe dennoch vermehrt Zugang zur Psychotherapie bekommen. Der Hausarzt stellt hierfür als Koordinator die Weichen.

---

Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine deklariert.

Auf unserem CME-Portal www.med-etraining.de können Sie ab dem 10.1.2017 diesen Beitrag bearbeiten und bekommen bei Erfolg Ihre Punkte sofort gutgeschrieben.

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (21) Seite 24-29