Die Auswirkungen der bariatrischen Chirurgie auf den Diabetes sind beeindruckend. Allerdings fehlen Langzeitergebnisse; eine erneute Verschlechterung ist gut denkbar. Und letztlich handelt es sich um verstümmelnde, nicht reversible Eingriffe. Die Indikation sollte daher sorgfältig überdacht werden.
Zur Bestimmung von Übergewicht und Adipositas sowie zur Indikationsstellung für eine bariatrische Chirurgie hat sich der Body-Mass-Index gut bewährt. Dieser wird bekanntlich dadurch bestimmt, dass man das Körpergewicht in kg durch die Körpergröße in Meter zum Quadrat ermittelt. Dabei gibt es folgende Abstufungen:
- BMI 25 – 30: Übergewicht
- BMI 30 – 35: Adipositas Grad 1
- BMI 35 – 40: Adipositas Grad 2
- BMI über 40: Adipositas Grad 3
Im Hinblick auf das Idealgewicht, gerade bei älteren Menschen, ist einiges im Fluss, da ein leicht erhöhter Body-Mass-Index (ca. 27) offenbar am besten im Hinblick auf die Lebenserwartung abschneidet.
Indikationen zur Operation
In den USA werden zunehmend Menschen mit Adipositas ab Grad 1 operiert. Vernünftigerweise setzt man in Deutschland in der Regel die Grenze bei einem BMI über 40 fest, wobei aber entsprechende ernährungstherapeutische Maßnahmen über einen längeren Zeitraum vorausgegangen sein müssen. Andernfalls genehmigen die Krankenkassen die Operation nicht. Man sollte bedenken: Bei allen Fortschritten, die sich abgezeichnet haben, handelt es sich eben doch um einen verstümmelnden Eingriff mit eventuellen Nachoperationen (Fettschürzenbeseitigung!) und lebenslanger Zufuhr von Nahrungsergänzungsmitteln (Vitamine, essenzielle Fettsäuren, Jodid, Eisen).
Erfolge der Operation
Tatsächlich sind die postoperativen Ergebnisse beeindruckend, da fast alle operierten Typ-2-Diabetiker eine erhebliche Reduzierung der Medikation bis hin zur alleinigen Ernährungstherapie aufweisen. In vielen Fällen gelingt es sogar, von der Insulinbehandlung wegzukommen.
Allerdings stehen die Langzeitergebnisse bei den Operierten noch aus, da es ja dem Wesen des Typ-2-Diabetes entspricht, dass neben der Insulinresistenz, die durch die Wegnahme des Körperfetts weitgehend beseitigt wird, auch ein fortschreitendes Defizit in der Insulinsekretion zu beobachten ist. Deshalb ist es möglich oder sogar wahrscheinlich, dass bei entsprechend langer Lebensdauer die Patienten dann doch wieder einen Typ-2-Diabetes – wenn auch in milderer Form – bekommen. Inzwischen wurde auch beschrieben, dass Endorganschäden an Nieren, Augen und Nerven in ihrer Entwicklung unterbrochen und womöglich sogar verbessert worden sind.
Nicht folgen kann ich der Ansicht, dass der gesamte fettleibige Anteil der Bevölkerung, der unter Typ-2-Diabetes leidet, künftig Anspruch auf eine chirurgische Therapie haben sollte. Dennoch gibt es auch in Deutschland genügend Fälle, die einer Operation unterzogen werden können. Hierbei sind zwei Dinge wichtig: einmal die schon oben erwähnte vorangehende Ausschöpfung ernährungs- und bewegungstherapeutischer Maßnahmen und zum anderen die Operation in einem Zentrum für Adipositas und metabolische Chirurgie, in dem genügend Erfahrungen – auch mit der Nachbehandlung – vorliegen. Der Erfolg der Operation hängt entscheidend von letzterem Faktor ab.
Operationsverfahren
Bei den Operationsverfahren hat der Schlauchmagen in Deutschland die größten Zuwachsraten mit einem Anteil von etwas mehr als 50 % bei annähernd 9.000 chirurgischen Eingriffen im Jahr 2013. Das Wirkprinzip umfasst neben der Nahrungsrestriktion die Beeinflussung hormoneller Mechanismen in Form eines rascheren Sättigungsgefühls und eines Absinkens von Hungergefühl und Heißhungerattacken. Nur damit ist die bei den meisten Patienten gute Lebensqualität post operationem zu erklären. Vorteile liegen auch in der magenerhaltenden Magenpassage und in der Erleichterung endoskopischer Kontrollmaßnahmen im Vergleich zu anderen Operationsverfahren. Der Erhalt des Pylorus verhindert ein Dumping-Syndrom weitgehend. Im Gegensatz zur inzwischen überwiegend verlassenen Magenbandoperation ist ein Schlauchmagen als Endergebnis unumkehrbar und evtl. auch nicht ausreichend effektiv. Es wird betont, dass eine zweite Operation im Sinne eines Bypass-Verfahrens relativ unkompliziert durchgeführt werden kann, ebenso wie eine weitere Verkleinerung des Restmagens im Falle einer Ausdehnung.
Beim klassischen Roux-Y-Magen-Bypass (der kleineren, aber zunehmenden Hälfte der durchgeführten Operationen) wird der Magen wenige Zentimeter unterhalb des Mageneingangs abgetrennt. Das Jejunum wird ebenfalls durchtrennt und mit seinem Ende mit dem kleinen Magenanteil verbunden. Dann wird das andere Dünndarmende an die hochgezogene Schlinge angenäht, womit der Magen auf ca. 20 ml verkleinert wird. Nunmehr können die Nahrungs- und Verdauungssäfte im mittleren Duodenum aufeinandertreffen, so dass es damit zu einer Nahrungsmittelrestriktion kommt, wobei auch eine Malabsorption im Spiel ist. Negativ ist die oft beschriebene Unverträglichkeit von Fetten und reinem Zucker, was zum Dumping-Syndrom führen kann. Auch hier gilt natürlich die lebenslange Einnahme von Vitaminen, Mineralien und Spurenelementen (siehe oben).
Bei allen Vorzügen der bariatrischen Chirurgie muss individuell streng abgewogen werden, welches Verfahren gewählt wird und ob überhaupt eine Operation empfohlen werden kann. Zu bedenken ist, dass in Deutschland die Kosten für eine bariatrische Operation nicht standardmäßig von den Krankenkassen übernommen werden, jedoch kann in begründeten Einzelfällen eine Kostenübernahme beantragt und dann wohl auch genehmigt werden.
Prof. Dr. med. Hellmut Mehnert
Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2016; 38 (19) Seite 50-52