Ein Klassiker mit vielen Gesichtern

Muskelschmerzen sind eine häufige Komponente bei bestimmten Schmerzbildern – z. B. nach Operationen oder im Rahmen von Kopf- oder Rückenschmerzen. An drei spannenden Fällen wird hier gezeigt, welche Symptome myofasziale Schmerzen charakterisieren und wie eine konsequente Therapie verhindert, dass die Beschwerden chronisch werden.

Fall 1:

Eine 17-jährige Gymnasiastin stellt sich ein halbes Jahr nach Operation ihrer Trichterbrust in der Schmerzambulanz vor. Sie klagt über stechend-drückende Schmerzen im Bereich des Rippenbogens, kribbelnd-elektrisierende im Bereich zweier seitlicher Thorakotomienarben und über einen dortigen, zervikothorakalen Druckschmerz bei deutlich erhöhtem Muskeltonus. Ihre Schmerzstärke gibt sie auf der numerischen Ratingskala (NRS) im Schnitt mit 6,5 an – mit einem Maximum von 10 am frühen Morgen. Die perioperative Schmerztherapie war mit einem thorakalen Epiduralkatheter für drei Tage erfolgt, seitdem besteht die analgetische Therapie lediglich aus 60 mg Etoricoxib p. o. morgens. Die begleitend verordnete Physiotherapie musste die junge Patientin schmerzbedingt abbrechen, sie beklagt außerdem deutliche Schlaf- und Konzentrationsstörungen.

Um die beteiligten Schmerzmechanismen zu verstehen, hilft es, sich die intraoperativ gesetzten Traumata zu vergegenwärtigen (Abb. 1): Über zwei seitliche Minithorakotomien wurde ein Metallbügel eingebracht. Um diesen platzieren und dann aufspannen zu können, mussten zwei Rippen sequestriert werden. Thorakotomien und auch Rippenfrakturen führen erfahrungsgemäß häufig zu chronischen Schmerzzuständen (Tabelle 1) im Sinne von "Mixed Pain" (nozizeptiv = stechend-drückend, neuropathisch = kribbelnd-elektrisierend). Durch ein in seiner Statik völlig verändertes Bewegungssystem nach erfolgreicher Operation erklären sich die Muskeltonus-assoziierten Schmerzen. Im Erstgespräch wird deutlich, dass diese Schmerzsymptomatik die ganze Familie belastet.

Schmerzmittel sorgsam einsetzen

Erster Schritt ist die ausführliche Aufklärung über die Schmerzmechanismen sowie die Tatsache, dass es sich hier um einen bereits chronifizierten, postoperativen Schmerz handelt (Übersicht 1), der konsequent therapiert werden muss – bis nach der Metallentfernung, die etwa in einem Jahr vorgesehen ist. Ängsten vor psychischer Abhängigkeit zentral wirksamer, antichronifizierender und antineuropathischer Analgetika wird im Therapiegespräch sorgsam begegnet (Übersicht 2).

Retardiertes Flupirtin als Substanz, die effektiv erhöhten Muskeltonus normalisiert, wurde bestimmungsgemäß nur für 14 Tage verordnet, Etoricoxib gemäß der Chronobiologie der beklagten Schmerzen mit einem Maximum am Morgen bereits zur Nacht verabreicht, um auch morgens ein Wirkungsmaximum zu erreichen. Als Therapieziele werden – neben spürbarer Schmerzreduktion – eine bessere Alltagstauglichkeit inklusive Vermeidung von Fehlzeiten in der Schule, die Wiederaufnahme der Physiotherapie und das von der Patientin gewünschte Balletttraining besprochen
(Übersicht 3). Bemerkenswert war, wie intensiv die 17-Jährige von der begleitenden Akupunktur durch eine muskelentspannende als auch eine zentral entspannende Wirkung profitierte.

Mehr Patienten mit postoperativem Schmerz beim Hausarzt

Dieser Fall steht exemplarisch für Patienten, die künftig vermehrt mit komplexeren akuten, postoperativen Schmerzen zum Allgemeinarzt gehen. Denn große Eingriffe werden heute bei gleichzeitigem Streben nach immer kürzerer Verweildauer vorgenommen.

Fall 2:

Eine 23-Jährige stellt sich in der Ambulanz mit Intervall-Schmerzen im Schulter-Nackenbereich vor, die seit vier Wochen bestehen. Sie sind von stechend-reißendem Charakter und gehen mit einem Gefühl andauernder Verspannung einher. Die durchschnittliche Schmerzstärke gibt die Patientin auf der NRS mit 7 an. Zusätzlich leidet sie unter bi-frontalen Dauer-Kopfschmerzen, die sie manchmal auch hoch parietal verspürt und als drückend-dumpf empfindet. Und sie schläft schlecht (Übersicht 4).

Bei dieser Patientin müssen psychosoziale Aspekte berücksichtigt werden, die offenbar wesentlich zum Fortbestehen ihrer Schmerzen beitragen: Nach Fachabitur ist sie im dritten Lehrjahr als Tischlerin, hat seinerzeit keine alternative Lehrstelle gefunden. Ihr Kontakt zum Chef und den Kollegen ist schwierig: Sie fühlt sich permanent unter Druck gesetzt. Sie macht keinen regelmäßigen Sport und Entspannungsverfahren hat sie bisher nicht erlernt. Wenn sie allein ist, grübelt sie viel über ihre gesamte Lebenssituation, denkt immer wieder darüber nach, doch noch ein technisches Folgestudium aufzunehmen.

Patienten psychologisch begleiten

Gleichrangig zur medikamentösen Therapie werden bei dieser Patientin nicht-pharmakologische Therapieansätze angewandt (Übersicht 5): individualisiertes längerfristiges körperliches Training, regelmäßige Entspannungsverfahren, wie progressive Muskelentspannung nach Jacobson, oder autogenes Training. Eine möglichst frühzeitig einsetzende psychologische Begleitung ist hier unerlässlich. Schon in der Wartezeit darauf sollten die allgemeinärztlichen und/oder schmerztherapeutischen verbalen Interaktionen mit der Patientin in diese Richtung weisen (Übersicht 6, Tabelle 2).

"Jeder hat sein Päckchen zu tragen" – diese traditionelle Lebensweisheit bewahrheitet sich einmal mehr in diesem Fall. Wie so manches Rückenschmerzsyndrom wäre auch dieses nicht effektiv und nachhaltig zu behandeln, würde man die psychosozialen Aspekte der Schmerzgenese außer Acht lassen.

Fall 3:

Ein 65-jähriger Mann wird vom Hausarzt mit stärksten Rückenschmerzen eingewiesen
(NRS 7 in Ruhe, 10 bei jeder Bewegung). Seit drei Tagen leidet er unter diesen im Kreuz stechenden und bis in beide Gesäßhälften brennend-elektrisierenden Schmerzen. Zwei Wochen zuvor hatte er nur leichte Kreuzschmerzen. Fango und Massage halfen seinerzeit gut, verschlimmerten die Beschwerden aber deutlich. 2.400 mg Ibuprofen am Tag bleiben nahezu wirkungslos. Der Patient kann kaum schlafen.

Der Mann kriecht mehr als er geht – in stark gebeugter Haltung. Im Bereich des thorakolumbalen Übergangs zeigt sich starker Druckschmerz, eine intensive Untersuchung des gesamten Bewegungssystems ist bei der stationären Aufnahme schmerzbedingt nicht möglich.

Im Labor sind die Entzündungsparameter BSG und CRP deutlich erhöht. Bei der Akutizität der Beschwerden muss deshalb von einer die Schmerzen wesentlich unterhaltenden, entzündlichen Komponente ausgegangen werden. Dieser Verdacht bestätigt sich im rasch durchgeführten MRT: Spondylodiszitis im Bereich Th 12 / L1 mit sequestriertem Bandscheibenvorfall (Abb. 2).

Bei diesem Krankheitsbild handelt es sich um einen spezifischen Rückenschmerz mit einem vertebral-radikulären Schmerzsyndrom, bei dem sich verschiedene Schmerzkomponenten mischen ("Mixed Pain"): nozizeptiv-entzündliche, neuropathische und myofasziale.

Schmerztherapie und Operation

Eine symptomatische Schmerztherapie wird eingeleitet und der Patient zur dringend indizierten operativen Versorgung in die Orthopädie der Universitätsklinik verlegt.

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2016; 38 (16) Seite 37-41