Ein Schlaganfall bei Diabetikern sollte unbedingt verhindert werden. Zum einen stellt er eine zusätzliche erhebliche Einschränkung der Lebensqualität dar. Zum anderen nimmt nach einem Apoplex die körperliche Aktivität ab, die ja für die Diabetestherapie einen wichtigen Stellenwert einnimmt.
Zu den kardiovaskulären Komplikationen, mit denen man bei Diabetikern im Laufe der Jahre rechnen muss, gehört neben koronarer Herzerkrankung, Angiopathie der unteren Extremität und Nierenarterienstenosen auch die Apoplexie, also der Schlaganfall. In Deutschland erleiden etwa 200.000 Menschen pro Jahr einen solchen Schlaganfall, wobei bei immerhin 30.000 der Auslöser in einer Karotisstenose zu suchen ist.
Die Risikofaktoren für eine Gefäßeinengung sind neben dem hohen Lebensalter vor allem das Rauchen, die Hypertonie, die Hypercholesterinämie und der Diabetes. Besonders häufig sind Menschen über 65 Jahre und dann vor allem Männer von einer Apoplexie betroffen. Gefährdet sind darüber hinaus Patienten mit massiven Stenosen (über 70 %) in der Karotis und natürlich auch Patienten, die bereits eine Apoplexie durchgemacht haben. Hierzu zählt durchaus auch die transitorisch-ischämische Durchblutungsstörung, die sogenannte TIA, nach deren Auftreten bereits eine medikamentöse Prävention betrieben werden soll.
Hierfür kommen in erster Linie Acetylsalicylsäure (ASS) oder Clopidogrel in Betracht. Man gibt entweder 100 mg ASS oder bei Magenbeschwerden das besser verträgliche Clopidogrel mit 75 mg. Vorher ist die Diagnose der Karotisstenose durch eine Duplex-Sonographie zu sichern. Damit lässt sich nicht nur das Ausmaß der Verengung bestimmen, sondern auch die Zusammensetzung des arteriosklerotischen Materials. Auch weitere bildgebende Verfahren kommen u. U. in Betracht, wie CT-Angiographie, MRT-Angiographie und Katheter-Angiographie. Als wichtigstes Gebot hat zu gelten, dass die Diagnose innerhalb der ersten Stunde nach dem Schlaganfall zu stellen ist, damit umgehend therapeutische Maßnahmen (Ischämie oder Blutung?) eingeleitet werden können.
Risikofaktoren behandeln!
Die Risikofaktoren, nach denen nun zu fahnden ist, sind gut behandelbar. Ganz im Vordergrund steht der Verzicht auf das Rauchen, während die Ernährungsumstellung weniger eindeutige Evidenz liefert. Vielmehr soll auf die Einnahme von Medikamenten geachtet werden, wobei die Hypertonie mit ACE-Hemmern oder Sartane und kleine Dosen Diuretika und die Hypercholesterinämie bei erhöhten LDL-Werten mit Statinen und Ezetimib behandelt werden. Das neue Präparat PCSK9-Antikörper senkt dramatisch die LDL-Werte, sollte aber wegen des hohen Preises und der Tatsache, dass das Medikament injiziert werden muss, erst eingesetzt werden, wenn die Behandlung mit Statinen und Ezetimib nicht genügend greift. Auf Medikamente wie Aggregationshemmer wurde bereits hingewiesen.
Karotisstenose früh erkennen und behandeln!
Bei ausgedehnten Karotisstenosen ist eine entsprechende Operation mit dem Ausschälen der arteriosklerotischen Ablagerungen eine wichtige Methode, um die Funktionsfähigkeit der krankhaft veränderten Arterie wiederherzustellen.
Bei hochgradigen Stenosen (70 – 99 %) führt die Operation zu einer hochsignifikanten Reduktion des Schlaganfallrisikos. Das Risiko für eine Apoplexie während der Operation ist vergleichsweise gering. Trotzdem ist sicherzustellen, dass das Operationsrisiko geringer ist als die Möglichkeit, innerhalb der nächsten Monate einen Schlaganfall zu erleiden. Die Komplikationsrate des Eingriffs liegt bei Patienten, die bereits eine symptomatische Stenose aufgewiesen haben, bei unter 6 % und bei klinisch beschwerdefreien Patienten bei ca. 3 %.
Als Alternative zur Operation kommt die stentgestützte perkutane transluminale Angioplastie (PTA) in Betracht, also die Erweiterung der Arterien mit einem Ballon-Katheter und einer Gefäßstütze. Studien haben gezeigt, dass bei dieser Methode die Rate an Komplikationen wie Schlaganfall und Tod zwischen 3 und 7,4 % liegt.
Die Vorteile der PTA gegenüber der Operation liegen sicherlich in der geringeren Zugangsverletzung nach Einstich in der Leiste, der Therapiemöglichkeit mit örtlicher Betäubung und der schnellen Mobilisation des Patienten. Der Eingriff dauert weniger als eine Stunde. Immer mehr zeichnet sich ab, dass die PTA die Methode der Gegenwart und der Zukunft ist. Die Apoplexie-Inzidenz ist danach deutlich gesunken. Natürlich besteht trotzdem weiterhin die Gefahr eines Verschlusses, z. B. in Form einer zerebralen Embolie, die die häufigste Komplikation der PTA darstellt. Schutzsysteme wurden hier erfunden, damit das Blutgerinnsel und anderes Material, das sich während des Eingriffs lösen kann, nicht in ein Hirngefäß fließt.
Antikoagulation bei Vorhofflimmern
Ein besonders wichtiger Risikofaktor für einen Schlaganfall bei Diabetikern und Nichtdiabetikern ist das Auftreten von Vorhofflimmern mit der Gefahr des Loslösens kleiner Thromben, die direkt in die Hirngefäße transportiert werden und dort ihre Schäden anrichten. Deshalb ist es zwingend notwendig, dass Patienten mit Vorhofflimmern eine gerinnungshemmende Therapie erhalten, wofür entweder Warfarin bzw. Phenprocoumon (Marcumar®) oder die neuen NOAK, oral verabreichte Gerinnungshemmer, bei denen keine Kontrollen wie bei Marcumar® nötig sind, eingesetzt werden. Die neuen oralen Mittel sind zwar teurer, schneiden aber insgesamt besser ab als die Marcumar®-Behandlung. Ein gewisser Nachteil bestand bisher darin, dass im Falle einer Blutung bei den NOAK ein Antidot wie beim Marcumar® (Vitamin K) nicht zur Verfügung stand. Inzwischen ist ein derartiges Antidot jedoch auf dem Markt.
Fazit
Die Bedeutung der Apoplexie bei Diabetikern wurde über viele Jahre unterschätzt. Gerade bei ihnen stellt aber ein Schlaganfall mit seinen Folgen eine erhebliche Lebensqualitäts-vermindernde Komplikation dar. Darüber hinaus bewirkt die eingeschränkte Bewegungsfähigkeit, dass keine ausreichende körperliche Aktivität betrieben wird, die ja einen so wichtigen Faktor in der Diabetestherapie darstellt.
Es bleibt deswegen nur die Forderung nach der frühzeitigen Erkennung und Bekämpfung von Risikofaktoren. Die Diagnose einer Karotisstenose ist dabei die wichtigste prophylaktische Maßnahme, da sie unmittelbare therapeutische Konsequenzen mit sich bringen kann. Es sei noch darauf hingewiesen, dass bei der Untersuchung der Karotiden – etwa über die Messung der Intima-Media-Dicke – auch ein Gesamtbild für die Arteriosklerose gegeben werden kann. So darf man durchaus davon ausgehen, dass eine Karotisstenose einhergeht mit ähnlichen Prozessen an den Koronarien. Deswegen sollte bei einem entsprechenden Befund nach der Duplex-Sonographie auch stets eine Untersuchung der Koronarien – evtl. mit Hilfe der Katheter-Technik – erfolgen. Die medikamentöse Prophylaxe ist dann dieselbe wie für die Stenose an der Halsschlagader beschrieben.
Prof. Dr. med. Hellmut Mehnert
Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2016; 38 (13) Seite 50-52