Keine Bagatelle!

Die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) als hepatische Manifestation des metabolischen Syndroms ist oft der Beginn eines komplikationsreichen Krankheitsverlaufs mit progredienter Fibrose, Leberzirrhose oder gar hepatozellulärem Karzinom. Die Diagnose und frühzeitige Therapie der NAFLD ist eine Herausforderung. Denn bisher sind in der Routinediagnostik keine Serummarker etabliert, so dass die Diagnose auf Anamnese, Symptomen, Sonographie oder der immer noch als der Goldstandard geltenden Leberbiopsie basiert. Therapeutisch existiert noch keine effektive medikamentöse Therapie. Im Vordergrund stehen daher Gewichtsnormalisierung, Bewegung und Optimierung der Begleiterkrankungen wie Diabetes.

Das Spektrum der klinischen Variationen der NAFLD reicht von der einfachen Steatosis (NAFL) bis zur nicht-alkoholischen Steatohepatitis (NASH) [1]. Die NAFLD ist durch zunehmende Prävalenz in den Entwicklungsländern zu einem Volksgesundheitsproblem herangewachsen. Mit steigender Tendenz ist etwa ein Drittel der erwachsenen Bevölkerung betroffen [2]. Der Progress einer zu Beginn oft einfachen Steatose (NAFL) mit Fetteinlagerung in den Hepatozyten zur progredienten Hepatitis mit entzündlichem Infiltrat und Ballonierung der Zellen kann in das Endstadium einer Leberzirrhose münden und birgt ein erhöhtes Risiko der Entstehung eines hepatozellulären Karzinoms (HCC). In der Gruppe der über 65-Jährigen ist die NASH die häufigste nicht-maligne Indikation zur Lebertransplantation [3]. Auch bei Kindern und Jugendlichen nimmt die Prävalenz parallel zur Adipositas zu [4]. Die Fettlebererkrankung ist nicht harmlos.

Fettleber: die hepatische Manifestation des metabolischen Syndroms

Ursächlich für die Zunahme der NAFLD sind das metabolische Syndrom und die vermehrt auftretenden Risikofaktoren, wie Adipositas, Insulinresistenz und Typ-2-Diabetes, Hyperlipidämie sowie die arterielle Hypertonie. Patienten mit NAFLD sind häufiger adipös (30 – 100 %) und leiden an einem Typ-2-Diabetes (10– 75 %) [5]. Die Ursachen der NAFLD sind vielseitig, denn auch Alkohol, Medikamente und beispielsweise das gleichzeitige Vorliegen einer Virushepatitis können zur Krankheitsprogression beitragen.

Keine spezifischen Serummarker

Die Transaminasen (GOT, GPT) sind nicht selten im Normbereich, obwohl schon eine fortgeschrittene Lebererkrankung oder ein ausgeprägtes metabolisches Risikoprofil vorliegt [6]. Auf der anderen Seite findet sich bei vielen Patienten eine Erhöhung der Leberwerte, welche bei fehlender Symptomatik als harmlos interpretiert wird. Im Vordergrund stehen die Anamnese des Patienten und die klinische Untersuchung. Die NAFLD kann mit unspezifischen Symptomen wie Abgeschlagenheit und Druckgefühl im rechten Oberbauch einhergehen. Oft bleibt sie auch völlig symptomlos für die betroffenen Patienten, so dass die Diagnose zufällig erfolgt.

Weiterhin lässt sich sonographisch eine Steatosis hepatis erkennen. Sonographische Zeichen der Leberverfettung sind der Impedanzsprung zwischen der echoreichen homogen verdichteten Leber und der Niere sowie die schallkopfferne Schallabschwächung (vgl. Kasten mit Ultraschallaufnahme einer Leber beim metabolischen Syndrom).

Erweiterte Diagnostik kann mittels transienter Elastographie (Fibroscan bzw. Steatoscan) erfolgen.

Die höchste Sensitivität und Spezifität bezüglich der Diagnostik der NAFLD und ihrer Untergruppen NAFL und NASH hat die Leberbiopsie (Abb. 1). Hier kann unter anderem der Grad der Verfettung und eine eventuell bestehende Begleitentzündung diagnostiziert werden.

Das Risiko für die Entstehung eines HCC ist auch schon bei der einfachen Steatosis erhöht, selbst wenn noch keine Leberzirrhose vorliegt [7].

Therapie: Lifestyle verändern!

Die therapeutische Strategie basiert auf Reduktion der potenziellen Risikofaktoren, welche zur Progression der Lebererkrankung beitragen. Bezüglich des empfohlenen Gewichtsverlustes existieren keine ausreichenden Empfehlungen bezüglich des Tempos [8]. Veränderungen der Lebensgewohnheiten nehmen eine Schlüsselrolle in der Therapie der NAFLD und des metabolischen Syndroms ein.

Maßnahmen zur Gewichtsreduktion sind empfohlen, jedoch für viele Patienten ohne dauerhaften Effekt, berücksichtigt man, dass die Mehrzahl das verlorene Gewicht mit der Zeit wieder erlangt [9]. Jedoch führt ein Gewichtsverlust bei Patienten mit NAFLD und NASH zu einer Verbesserung des kardiovaskulären Risikoprofils und bei einem Verlust von > 7 % des Gewichts ließ sich ein Rückgang der histologischen Merkmale verzeichnen [10].

Veränderung in der Lebensweise, Ernährungsempfehlungen und Anraten von Sport und körperlicher Betätigung sind Eingriffe in das Leben des Patienten. Verhaltenstherapeutische Ansätze setzen auf Entwicklung von Verhaltens- und Handlungsstrategien, die den Patienten helfen sollen, die eigenen Ziele zu erreichen [11].

Wie bekommt der Patient "sein Fett weg"?

In den letzten Jahren hat sich unsere Ernährung verändert und enthält zunehmend Energieträger wie Mehl, Cerealien, zugesetzte Zucker und Fett. Maissirup und Fruktose sind Süßungsmittel in Nahrungsmitteln und vor allem Softdrinks, deren zunehmender Konsum zweifelsfrei an der steigenden Prävalenz der NAFLD beteiligt ist [12].

Fruktose erhöht die Akkumulation von Lipiden in der Leber und im Plasma unter anderem durch Steigerung der Lipogenese [13]. Im Rahmen der Reduktion der kardiovaskulären Risikofaktoren und Minderung der Insulinresistenz ist die sogenannte mediterrane Diät vielseitig untersucht worden, jedoch gibt es bisher kaum spezifische Studien, welche sich mit den Auswirkungen auf die Fettlebererkrankung beschäftigen. Die positiven Effekte der mediterranen Diät werden dem hohen Anteil an Antioxidantien zugeschrieben sowie mehrfach ungesättigten Fettsäuren aus beispielsweise Fisch. Studien konnten einen positiven Effekt der mehrfach ungesättigten Fettsäuren auf die Verfettung der Leber nachweisen [14]. Zwei bis drei Tassen Kaffee pro Tag können dagegen das Risiko einer Progression der NAFLD senken [15].

Auch die bariatrische Chirurgie kann für ausgewählte Patienten eine Option sein. Für adipöse Patienten ließ sich zeigen, dass sich nach einer chirurgisch-bariatrischen Operation die Leberzellverfettung und bestehende Fibrose zurückbilden kann [16].

Die Therapie der Fettleber ist unzureichend. Anpassung des Lebensstils mit ausgewogener Diät und körperliche Bewegung stehen an erster Stelle. Die NAFLD ist eine multifaktorielle Erkrankung, welche eine medikamentöse Therapie sehr schwierig macht. Für den ambulanten Bereich bleibt die Aufklärung des Patienten über die Schwere der Erkrankung und Unterstützung bei der ebenso herausfordernden Therapie der NAFLD und ihrer Begleiterscheinungen wie Diabetes mellitus und Adipositas. Weiterhin sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen, laborchemisch und sonographisch, eine Möglichkeit, den Krankheitsprozess zu überwachen und eine Zirrhose oder sogar ein HCC zu erkennen.

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2016; 38 (11) Seite 40-42