Die Wundversorgung ist Teil der medizinischen Versorgung, der sog. Behandlungspflege. Der Arzt hat hier im Rahmen seiner Heilkunde quasi eine universale Kompetenz. Gleichwohl ist für das Wundmanagement und die Koordinierung des Therapiekonzepts einer chronischen Wunde die Arbeit im Team charakteristisch: die vertikale Arbeitsteilung zwischen Ärzten und nicht-ärztlichen Gesundheitsfachberufen, vor allem Pflegefachkräften etwa in den ambulanten Pflegediensten. Für den Arzt, der mit Wundversorgung befasst ist, stellt sich in dieser Arbeitsteilung immer die Frage, an wen und inwieweit er heilkundliche Tätigkeit delegieren darf; eng damit verknüpft ist die Frage der haftungsrechtlichen Verantwortung.
Der Arzt trägt zunächst die Diagnoseverantwortung: Er hat vor allem auf vorbeugende Maßnahmen gegen Wundheilungsstörungen zu achten, indem er vor einem operativen Eingriff die Grunderkrankung des Patienten – etwa einen Diabetes mellitus – feststellt und behandelt. Hier und spätestens bei der Therapieentscheidung, die ebenfalls in seinem Verantwortungsbereich verbleibt, werden die Weichen für den in der Wundversorgung wichtigen Bereich der Anordnungsverantwortung des Arztes gestellt, wenn und soweit er Tätigkeiten der Behandlungspflege auf Pflegefachkräfte delegiert. Je näher die konkrete Wundversorgung an der eigentlichen Heilkunde ist, je mehr also die Tätigkeit ein Risiko für den Patienten birgt, umso eher ist der Arzt gehalten, diese Tätigkeit selbst vorzunehmen. So wäre es beispielsweise fehlerhaft, wenn der Arzt im Falle einer verspäteten Operation und deshalb erhöhter Infektionsgefahr den dann erforderlichen täglichen Verbandswechsel delegiert, statt ihn selbst durchzuführen.
Abseits des gesteigerten Risikos kommt eine Delegation zum Beispiel des Verbandswechsels durchaus in Betracht. Im Grundsatz gilt: Der Arzt kann diejenige Tätigkeit auf das Pflegepersonal delegieren, die kein spezifisches ärztliches Wissen und Können erfordert. Je qualifizierter das nicht-ärztliche Personal in der Wundversorgung ist, umso eher und umso mehr kann eine Tätigkeit delegiert werden. So wird zum Beispiel bei einer Wunddrainage das Wechseln von Auffangbehältern durch qualifiziertes nicht-ärztliches Personal als zulässig angesehen.
Aus der Anordnungsverantwortung ergibt sich auch, dass die Pflegefachkraft die an sie delegierte Tätigkeit nicht ohne Wissen und Zustimmung des Arztes etwa an eine dritte Person "weiterdelegieren" darf.
Delegation bedingt Überwachung
Wann immer es um die Delegation ärztlicher Tätigkeiten geht, sind zwei wesentliche Aspekte im Spiel, die sich spiegelbildlich zueinander verhalten: die jeweiligen Kompetenzen der Berufsgruppen und deren Verantwortlichkeiten. Die Kehrseite der Delegationsbefugnis des Arztes ist seine Überwachungsverantwortung, die Pflicht zur Aufsicht und Kontrolle der Person, an die er delegiert hat. Dem Spiegelbild entspricht eine Wechselwirkung: Je qualifizierter die Fachkraft der nicht-ärztlichen Berufsgruppe ist, umso eher kann der Arzt auf deren Kompetenz vertrauen.
Für den Arzt ist es deshalb wichtig, die Kompetenz einer Pflegefachkraft richtig einzuschätzen. Wichtiger Anhaltspunkt ist deren Ausbildung. Im Rahmen ihrer staatlichen Ausbildung nach dem Krankenpflegegesetz wird die Pflegefachkraft nur am Rande auch mit der Wundbehandlung befasst. Hierbei geht es um Kriterien zur gezielten Wundbeobachtung und einen Überblick über verschiedene Wundversorgungsmaßnahmen. Die so ausgebildeten Pflegefachkräfte werden damit nicht zur eigenverantwortlichen Wundtherapie qualifiziert; ihnen wird nur ein Grundgerüst vermittelt, das zur Assistenz bei der Wundbehandlung befähigen soll. Staatliche Weiterbildung von Pflegefachkräften findet im Bereich der Wundversorgung nahezu nicht statt. So sieht die hessische Weiterbildungsprüfungsordnung für die Krankenpflege im Bereich der Wundversorgung nicht einmal ein Weiterbildungsprogramm vor.
Weiterbildung Wundversorgung
Weiterbildungen finden hier bislang ausschließlich im privaten Bereich statt. Während die "Initiative chronische Wunden" (ICW) die Fortbildung zum sog. "Wundexperten ICW" anbietet, hat die Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung (DGfW) ein Curriculum für die Fort- und Weiterbildung zum "zertifizierten Wundassistenten" und, darauf aufbauend, zum "zertifizierten Wundtherapeuten" (WTcert®DGfW) entwickelt – eine Weiterbildung, die auch Ärzten offensteht und bereits von einer Reihe von Ärzten in Anspruch genommen worden ist. Der "Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden" des Deutschen Netzwerks für Qualität in der Pflege (DNQP), der den Standard in der Wundversorgung durch die Pflege beschreibt, empfiehlt die Qualifikation auf der Grundlage eines solchen Curriculums einer Fachgesellschaft.
Die Kurse zum Erwerb des WTcert®DGfW zielen wesentlich auf die Vermittlung medizinischer Inhalte aus an die Wundversorgung angrenzenden fachärztlichen Aufgabengebieten. Diese berufsbildergänzende Qualifikation zum WTcert®DGfW vermittelt u. a. die Kenntnis weitergehender Verfahren zur lokalen Behandlung von Wunden und deren Indikationen. Ziel ist es, sichere, zweckmäßige, ausreichende und notwendige Therapiekonzepte in der Wundversorgung zu entwickeln und anzuwenden.
Es ist indes zu beachten, dass diese Fort- und Weiterbildungen allein die "materielle" Zusatzqualifikation vermitteln, dass damit aber nicht eine über den Berufsabschluss hinausgehende Handlungskompetenz erworben wird. Deshalb bleibt der Arzt, der Tätigkeiten in der Wundversorgung delegiert hat, in der schon erwähnten Überwachungsverantwortung.
Durchführungsverantwortung der Pflegekraft
Spiegelbildlich beschränkt sich die Verantwortung der Pflegefachkraft auf die Durchführung dessen, was der Arzt an sie delegiert hat – die Pflegefachkraft trägt die Durchführungsverantwortung. Deshalb sollte die Pflegefachkraft vor der Übernahme einer ärztlichen Tätigkeit ihre eigenen Fähigkeiten kritisch überprüfen. Fühlt sie sich der damit verbundenen Verantwortung nicht gewachsen, sollte sie die Übernahme dieser Tätigkeit ablehnen. Erkennt die Pflegefachkraft beispielsweise einen pathologischen Verlauf nicht und leitet sie nicht die notwendigen Maßnahmen ein, haftet sie selbst für die daraus entstehenden Schäden, wenn sie aufgrund ihrer Ausbildung den pathologischen Verlauf hätte erkennen können.
Ebenfalls sehr kritisch muss die Pflegefachkraft bei ihrer Übernahmeentscheidung dann sein, wenn die Ausführung der delegierten Tätigkeit für sie erkennbar den Strafgesetzen zuwiderläuft. Bei Bedenken etwa gegen den mehrmaligen Gebrauch von Einmalmaterial ohne Aufbereitung oder auch gegen die angeordnete Anwendung unsteriler Materialien sollte die Pflegefachkraft den Arzt ansprechen. Im Rahmen dieses sogenannten Remonstrationsrechts hat die Pflegefachkraft ggf. sogar die Pflicht, eine solche Tätigkeit abzulehnen, weil sie sich andernfalls wegen Körperverletzung strafbar machen kann.
Das Recht der Wundversorgung ist in Bewegung. Ärzte, die aktiv in der Wundversorgung arbeiten und sich auf diesem Gebiet fortbilden, sind dazu prädestiniert, das Verständnis zwischen den Professionen zu fördern.
Interessenkonflikte: Der Autor erklärt, dass keine Interessenkonflikte bestehen.
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2016; 38 (9) Seite 20-22