Hyperthyreose

In http://Teil1 dieses Beitrags zum Stellenwert der subklinischen Schilddrüsenfunktionsstörungen – erschienen in unserer letzten Ausgabe (Der Allgemeinarzt 3/2016) – wurde über die subklinische Hypothyreose berichtet. Im folgenden Teil 2 soll nun die subklinische Hyperthyreose betrachtet werden.

Unter einer subklinischen Hyperthyreose versteht man eine Erniedrigung der TSH-Konzentration mit normwertigen peripheren Hormonwerten (fT3, fT4). Bei der manifesten Hyperthyreose sind die peripheren Hormonkonzentrationen erhöht. Klinisch sinnvoll und hilfreich ist es zudem, bei der subklinischen Hyperthyreose eine vollständige TSH-Suppression < 0,1 mU/l von einer TSH-Erniedrigung zwischen 0,45 mU/l und 0,1 mU/l zu unterscheiden.

Nicht bei allen Patienten mit niedrigen TSH-Werten liegt jedoch eine Schilddrüsenerkrankung vor: Insbesondere bei älteren Menschen findet man niedrige TSH-Werte auch ohne Störung der Schilddrüsenfunktion, mutmaßlich als Folge einer Änderung des individuellen TSH-"Set-points" im Alter [3]. Zudem können z. B. Allgemeinerkrankungen und Medikamente eine TSH-Erniedrigung verursachen. Wie bei der subklinischen Hypothyreose ist es sinnvoll, passagere von permanenten Formen der subklinischen Hyperthyreose zu unterscheiden.

Unspezifische Symptome

Die Symptome einer subklinischen Hyperthyreose sind ebenfalls weder sensitiv noch spezifisch und zeigen Überlappungen mit Beschwerden von Patienten mit normalen Schilddrüsenwerten. Klinisch werden meist unspezifische Symptome wie Palpitationen, Wärmeintoleranz und Angstepisoden berichtet; Symptome, die u. a. ebenso als Symptom der Peri- und Postmenopause auftreten können [4, 5]. Bei älteren Menschen konnte in einigen Studien ein Zusammenhang zwischen einer subklinischen Hyperthyreose und Deprivation [6] sowie kognitiven Defiziten [7, 8, 9] nachgewiesen werden. Auch Depressionen konnten bei älteren Menschen mit niedrigen TSH-Werten häufiger nachgewiesen werden, selbst wenn das TSH noch normwertig war [10].

Gefahren unterschätzt

Im Gegensatz zur subklinischen Hypothyreose, deren Relevanz häufiger eher überschätzt wird, werden die Gefahren der subklinischen Hyperthyreose insbesondere bei älteren Menschen häufig unterschätzt. Bereits vor 20 Jahren wurde gezeigt, dass die Inzidenz von Vorhofflimmern auch schon bei subklinischer Hyperthyreose signifikant erhöht ist [11]. Neben Rhythmusstörungen ist auch das Risiko eines kardiovaskulär bedingten Versterbens bei TSH-Werten unterhalb der unteren Norm ebenfalls deutlich erhöht [12]. Im Gegensatz zur subklinischen Hypothyreose ist bei der subklinischen Hyperthyreose zudem das Risiko eines Herzversagens signifikant erhöht [2].

Neben den kardiovaskulären Komplikationen ist vor allem der Knochen von negativen Auswirkungen einer subklinischen Hyperthyreose betroffen. Schilddrüsenhormone führen über einen direkten Effekt auf Osteoklasten zu einem Abbau von Knochensubstanz [13]. Bei subklinischen Hyperthyreosen ist vor allem bei postmenopausalen Frauen eine Verminderung der Knochendichte sowie ein erhöhter Knochenabbau nachweisbar [14, 15]. Wie eine große, prospektive Kohortenstudie mit mehr als 14.000 Teilnehmern aktuell gezeigt hat, sind bereits gering erniedrigte TSH-Werte mit einem erhöhten Risiko für eine osteoporotische Fraktur bei Frauen älter als 65 Jahre assoziiert [16].

Sinnvolle Diagnostik

Zur Stellung der Diagnose "subklinische Hyperthyreose" sind neben einer subtilen Anamnese und körperlichen Untersuchung eine laborchemische Messung von Schilddrüsenparametern sowie eine Sonographie obligat. Häufig ist – im Gegensatz zur Hypothyreose – eine Szintigraphie sinnvoll.

Insgesamt ist die differenzialdiagnostische Einordnung einer subklinischen Hyperthyreose bei Älteren häufig eine größere Herausforderung als die einer Hypothyreose. Die Laborparameter sollten neben TSH und fT3/fT4 auch Autoantikörper, insbesondere TRAK, beinhalten, um eine immunogene Hyperthyreose zu erkennen. Die Sonographie gibt weitere entscheidende Hinweise zur Genese, z. B. bezüglich eines M. Basedow, der sogenannten Knotenstruma etc. Eine Szintigraphie ist sinnvoll bei vorhandenen Knoten, um hyperfunktionelle Areale ("heiße Knoten") nachzuweisen sowie ggf. auch ohne Knoten, um eine diffuse Autonomie zu detektieren. Hilfreich ist dabei die Szintigraphie insbesondere auch deswegen, weil man bei älteren Menschen häufiger niedrige TSH-Werte auch ohne Störung der Schilddrüsenfunktion findet – mittels Sonographie ist dies nicht sicher zu differenzieren. Zu beachten ist dabei auch, dass ein relevanter Anteil von Menschen mit Schilddrüsenautonomien TSH-Werte aufweist, die sich im Normbereich befinden [17].

Die beiden – nach der iatrogenen Hyperthyreose durch L-Thyroxingabe [1] – häufigsten Gründe einer persistierenden subklinischen Hyperthyreose sind der M. Basedow sowie die Schilddrüsenautonomie. Während der M. Basedow im jüngeren Alter häufiger vorkommt, beruht eine Hyperthyreose bei Patienten über 55 Jahre häufiger auf einer Schilddrüsenautonomie: In nahezu 60 % sind hyperfunktionelle ("heiße") Knoten Ursache der Hyperthyreose und nur in ca. 10 % liegt ein M. Basedow vor [18].

Das Risiko einer Progression zur manifesten Hyperthyreose ist abhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung: Während bei milden Formen des M. Basedow Spontanremissionen vorkommen können, ist dies bei der Schilddrüsenautonomie nicht der Fall. Hier bleibt der Befund bestenfalls stabil, zeigt jedoch mit durchschnittlich 5 % pro Jahr ein Risiko der Progression [19]. Einen wichtigen Risikofaktor für eine Progredienz zur manifesten Hyperthyreose bildet das Ausgangs-TSH: Bei TSH-Werten zwischen 0,45 und 0,1 mU/l war das Risiko einer Progredienz in einer Studie nach 60 Monaten mit ca. 10 % deutlich niedriger als in der Gruppe mit Ausgangs-TSH < 0,1 mU/l, deren Risiko einer Progredienz mit 40 % deutlich höher lag [20].

Therapie bei Schilddrüsenautonomie

Die Indikation und Art der Therapie einer persistierenden subklinischen Hyperthyreose ist abhängig vom Alter des Patienten, von Risikofaktoren (Osteoporose, Herzerkrankungen) und der Genese der Hyperthyreose. Obwohl subklinische Hyperthyreosen häufig sind, existieren nur wenige evidenzbasierte Daten bezüglich des Benefits einer Therapie [21].

Bei Vorliegen einer Schilddrüsenautonomie – autonomes Adenom, multifokale und diffuse Autonomie – und bei TSH-Werten, die persistierend < 0,1 mU/l betragen, sollte insbesondere bei Menschen über 65 Jahre aufgrund des Risikos für Rhythmusstörungen, Osteoporose mit Frakturen sowie erhöhte Gesamtmortalität eine Behandlung erfolgen [22].

Liegen bereits Risikofaktoren vor, soll die Schilddrüsensanierung in jedem Fall erfolgen. Diese sollte bei Schilddrüsen ohne lokale Symptome, ohne höhergradigen Malignomverdacht sowie bei einem Schilddrüsenvolumen < 100 ml vorzugsweise mittels Radiojodtherapie durchgeführt werden – ein Verfahren, das in Deutschland im Unterschied zu anderen Ländern für diese Indikation im Vergleich zur Operation noch zu selten eingesetzt wird. Bei allen anderen Formen sowie bei Wunsch des Patienten ist eine chirurgische Resektion der Schilddrüse sinnvoll. Wegen des erhöhten Risikos für Vorhofflimmern kann eine Behandlung zudem bei Patienten erwogen werden, die älter als 65 Jahre sind und persistierend einen TSH-Wert von 0,1 bis 0,39 mU/l aufweisen [22].

Bei allen Patienten mit nachgewiesener Autonomie ist eine Jodkarenz notwendig. Insbesondere besteht eine Gefahr der Dekompensation bei Applikation größerer Jodmengen im Rahmen von CT- und Herzkatheteruntersuchungen oder auch durch eine Therapie mit Amiodaron. Ein entsprechender Jodausweis bei nicht sanierter Schilddrüse mit Autonomie sollte dem Patienten ausgehändigt werden.

Therapie bei M. Basedow

Die Therapie des M. Basedow besteht in einer thyreostatischen Therapie über 12 bis 18 Monate [23]. Medikament der Wahl ist Thiamazol, die Remissionswahrscheinlichkeit nach dieser Zeit beträgt maximal 50 % [24]. Gewisse prognostische Hinweise auf den Verlauf können das Schilddrüsenvolumen, das Auftreten einer Hypothyreose unter Therapie (sollte vermieden werden) sowie der Verlauf der TRAK geben. Zu beachten ist, dass die Remissionswahrscheinlichkeit bei über 65-Jährigen insgesamt jedoch geringer ist [22]. Propylthiouracil wird heute aufgrund der höheren Rate unerwünschter Wirkungen (insbesondere Hepatotoxizität) nur noch im ersten Trimenon einer Schwangerschaft sowie bei Thiamazolunverträglichkeit eingesetzt. Üblich sind sogenannte Titrationsschemata, d. h. die Thyreostatikadosis wird insbesondere an die freien peripheren Hormonwerte engmaschig angepasst.

Das früher häufiger verwendete "block and replace"-Schema, also die Kombination von Thyreostatika und L-Thyroxin, sollte standardmäßig nicht mehr verwandt werden, da es mehr Nebenwirkungen und eine längere Therapiedauer bedingt, ohne Vorteile bzgl. Remissionswahrscheinlichkeit oder immunologischer Parameter zu bieten [23]. Nur bei leichten Formen des M. Basedow mit einem TSH zwischen 0,1 und 0,45 mU/l kann bei jüngeren Menschen aufgrund einer gewissen Spontanremissionsrate auch ein abwartendes Vorgehen erwogen werden.

Im Falle eines medikamentösen Therapieversagens oder eines Rezidivs des M. Basedow ist eine Schilddrüsensanierung indiziert. Diese sollte bei Fehlen einer schweren Augenbeteiligung, einem Schilddrüsenvolumen < 60 ml sowie Fehlen von Knoten mit höhergradigem Malignomverdacht mittels Radiojodtherapie erfolgen. Kann eine Radiojodtherapie bei schwerer endokriner Orbitopathie nicht durchgeführt werden und wird eine operative Sanierung als zu hohes Risiko angesehen, scheint als Einzelfallentscheidung auch eine Langzeittherapie mit Thyreostatika in Kombination mit L-Thyroxin nach dem ansonsten generell nicht mehr empfohlenen "block and replace"-Schema möglich zu sein [25]. Ansonsten ist eine sogenannte "near-total"-Thyreoidektomie indiziert [26].

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2016; 38 (4) Seite 34-37