Differenzierung ist wichtig!

Die Verordnungszahlen bei Patienten mit Asthma und COPD führen zu der erschreckenden Erkenntnis, dass die meisten Kollegen eine Differenzierung und damit auch eine differenzierte Therapie für überflüssig halten. Egal ob Asthma oder COPD, ein zu großer Teil dieser Patienten erhält die Kombination aus einem LABA plus ICS.

Bei diesem unkritischen Vorgehen wird leider vergessen, dass es sich bei Asthma und COPD um zwei von der Pathophysiologie her völlig unterschiedliche Krankheitsbilder handelt. Beim Asthma finden wir eine eosinophile Entzündung, die hervorragend auf eine antientzündliche Therapie bevorzugt mit Kortison anspricht. Die Therapie ist also semikausal. Erhält ein Asthmatiker eine ausreichend dosierte antientzündliche Therapie, bevorzugt mit einem ICS eventuell in der Kombination ICS+LABA, und führt diese regelmäßig und korrekt durch, können wir bis zu 90 % der Patienten praktisch Beschwerdefreiheit garantieren.

Im Gegensatz dazu liegt der COPD eine neutrophile Entzündung zugrunde, die wir nicht gezielt angehen können. Die Therapie bei der COPD ist demzufolge nach wie vor symptomatisch. Wir können "nur" die Luftnot lindern und die Frequenz von Exazerbationen senken. Um diese Ziele erreichen zu können, reicht die alleinige medikamentöse Therapie keineswegs aus. Es ist eine ganze Palette von Maßnahmen erforderlich, um das Optimum der aktuellen therapeutischen Möglichkeiten erreichen zu können. Die undifferenzierte Therapie mit der Kombination ICS+LABA ist somit für die COPD-Patienten vor allem aus zwei Gründen nicht korrekt:

1. Mit Vorenthaltung eines zweiten, seit einigen Jahren auf dem Markt befindlichen lang wirkenden Bronchodilatators wird dem Patienten eine zusätzliche Symptomlinderung erschwert.
2. Bei den meisten Patienten hat das ICS keinen Effekt bis auf seine negative Potenz!

Nicht die COPD nachweisen, sondern Asthma ausschließen!

Die Diagnose Asthma sollte bei den typischen Beschwerden nur wenige Probleme bereiten. Der Beginn in frühen Lebensjahren sowie der Wechsel zwischen Beschwerden und Beschwerdefreiheit sind wegweisend (extrinsisches Asthma). Wenn man jetzt beachtet, dass die meisten Asthmatiker weniger unter Luftnot als unter rezidivierendem Hustenreiz leiden, ist das Asthma leicht zu diagnostizieren. Problematisch für die Diagnose Asthma und Abgrenzung von der COPD kann das intrinsische Asthma werden. Der späte Beginn, der meist fehlende Allergienachweis sowie eine oftmals mehr oder weniger fixierte Obstruktion können schnell zur Fehldiagnose COPD verleiten (vgl. Tabelle 1). An ein intrinsisches Asthma sollte man vor allem denken, wenn Luftnotanfälle "aus heiterem Himmel" auftreten und sich ein Auslöser auch bei sorgfältiger Anamnese nicht eruieren lässt.

Die Frühdiagnose – Domäne des Hausarztes!

Die bei der COPD erwarteten Beschwerden (AHA) lassen uns bei der frühen Diagnose leider meistens im Stich!

A – Atemnot – wie soll ein alternder Mensch seine nachlassende Leistungsfähigkeit und die damit verbundene "Luftnot" als Krankheitszeichen werten und nicht als normale Alterung missdeuten.
H – Husten wird von den Patienten ebenso wie
A – Auswurf "immer" verharmlost.

Patienten mit einer chronischen Erkrankung der Atemwege weisen eine Infektneigung auf. Im Umkehrschluss sollten wir bei allen Patienten, die häufiger an einem Atemwegsinfekt erkranken, an eine chronische Atemwegserkrankung denken und diese ausschließen!

In einer eigenen Beobachtung über 7 Jahre [1] konnte der Autor bestätigen, dass Patienten mit einer chronischen Atemwegserkrankung etwa neunmal häufiger an einem bakteriellen Infekt der Atemwege erkranken als Atemwegsgesunde. An COPD sollte folgerichtig gedacht werden bei

• ≥ 1 bakteriellen Infekt/Jahr,
• zusätzlich inhalativem Rauchen und
• weiblichem Geschlecht.

Zusätzlich sollte jeder Infekt, der länger als 2 Wochen dauert, auch an eine COPD denken lassen. Diese Patienten haben potenziell eine COPD bis das Gegenteil bewiesen ist!

Lungenfunktion nie ohne Bronchospasmolyse

Das wichtigste Unterscheidungskriterium in der Lungenfunktion ist die fehlende oder nur geringe Reversibilität der Obstruktion (FEV1 < 15 % /< 200 ml). Diese Feststellung gilt für die übliche Dosierung des Bronchodilatators beim Bronchospasmolysetest (z. B. 1 –2 Hübe Salbutamol), nicht aber für hohe Dosen mehrerer Bronchodilatatoren, auf die auch COPD-Patienten reagieren können. Die Lungenfunktionsuntersuchung dient der Bestätigung einer COPD. Aber auch eine normale Lungenfunktion schließt eine COPD nicht sicher aus. In einer Untersuchung fanden sich Dyspnoe, Exazerbationen und Zeichen der COB etwa gleich häufig bei Rauchern und Ex-Rauchern mit normaler Lungenfunktion im Vergleich zu denjenigen mit leicht eingeschränkter Lungenfunktion [6]. Auch bei Patienten mit Verdacht auf COPD mit noch normaler Lungenfunktion sollte eine Therapie frühzeitig begonnen und nicht bis zu einer Schädigung der Lungenfunktion abgewartet werden. Mit frühem Ausschalten der Noxe, Infektprophylaxe und sportlicher Betätigung kann potenziell ein schnelles Fortschreiten verhindert werden. Eine weitere Beobachtung ist selbstverständlich, um rechtzeitig weitere Maßnahmen zu beginnen.

Asthma oder COPD oder Asthma plus COPD?

Nach Abschluss der Diagnostik und Differenzialdiagnose muss absolut sicher sein, dass es sich um eine reine COPD handelt. Wenn gemeinsam mit der COPD ein Asthma vorliegt oder auch nur der geringste Verdacht besteht, dass auch eine asthmatische Komponente (Kasten 1) enthalten ist, gilt für die Therapie: Vorgehen wie beim Asthma oder zumindest für einen gewissen Zeitraum (ca. 3 Monate) eine Therapie wie bei Asthma durchführen. Der Effekt oder ausbleibende Effekt muss dann den abschließenden Beweis antreten. Immerhin finden wir bei ca. 20 % der Patienten mit einer COPD gleichzeitig Hinweise auf ein Asthma.[4] Für diese Patienten wurde, etwas unverständlich, neuerdings der Begriff ACOS (Asthma-COPD-Overlapping-Syndrom) eingeführt. Unverständlich deswegen, weil es sich pathophysiologisch um ein Nebeneinander zweier eigenständiger Krankheitsbilder handelt.

Alpha-1-Antitrypsinmangel ausschließen!

Bei jungen Patienten mit COPD oder schnellem Lungenfunktionsverlust muss auf jeden Fall ein Alpha-1-Antitrypsinmangel ausgeschlossen werden! Auch wenn dieser Mangel selten ist (ca. 64 000 in der BRD = maximal 1–1,5 Patienten pro HA-Praxis), sollte die Diagnose möglichst früh gestellt werden. Durch Substitution kann die Prognose gebessert werden!

Therapie der COPD

Im Gegensatz zum Asthma können wir die COPD immer noch nur symptomatisch behandeln. Die Therapie bei der COPD beinhaltet 4 Komponenten, die nur in ihrer Gesamtheit einen optimalen Effekt erreichen können:

1. Ausschalten der auslösenden Noxe

An erster Stelle der Noxen steht nach wie vor das inhalative Rauchen (80 %), gefolgt von Noxen am Arbeitsplatz (15 %) und Luftverschmutzung (5 %). Die Demonstration des Lungenfunktionsverlustes bei Empfindlichkeit gegenüber inhalativem Rauchen sowie dessen Verlangsamung oder auch die erneute Beschleunigung nach Aufgabe des Rauchverzichtes kann bei der Patientenführung unter Umständen hilfreich sein (Abb. 1).

2. Infektprophylaxe mit Impfungen

Die Impfung gegen Pneumokokken ist bei Patienten mit COPD sinnvoll:

• Jede Exazerbation hinterlässt einen bleibenden Lungenfunktionsverlust und beschleunigt die Progression.
• Patienten mit COPD haben ein 5- bis 18-fach erhöhtes Risiko für einen Pneumokokkeninfekt.
• Die Krankenhaussterblichkeit bei CAP steigt mit zunehmendem Alter, und COPD-Patienten sind meist in fortgeschrittenem Alter.
• Die Mortalität bei CAP ist bei Patienten mit COPD deutlich höher als ohne COPD.

Auch wenn der Effekt einer Impfung gegen Influenza bei der COPD nicht so sicher nachgewiesen ist wie nach Pneumokokkenimpfung, gilt der Virusinfekt als Wegbereiter einer sekundär bakteriellen Infektion.

3. Rehabilitation

Bei Patienten mit COPD, bei denen die "starre" Obstruktion und die damit verbundene Limitierung des Atemminutenvolumens zur Leistungsbegrenzung durch Luftnot führt, ist nachgewiesen, dass körperliche Aktivität die Zeit bis zur ersten stationären Behandlung wegen Exazerbation und auch die Mortalität deutlich positiv beeinflussen kann. Bei COPD im fortgeschrittenen Stadium sollte diese Therapie mit einer stationären Reha beginnen und ambulant regelmäßig fortgesetzt werden. Bei leichteren Fällen reicht die ambulante Form aus [2].

4. Medikamentöse Therapie

Die Verordnungszahlen bei COPD belegen leider, dass die LAMAs dicht gefolgt sind von der Kombination ICS + LABA und die LABAs erst weit abgeschlagen folgen. Die "falsche" Kombination wird häufiger verordnet, als dies sinnvoll ist. In der DACCORD-Studie (n = 6 000) erlitten 26,4 % der COPD-Patienten eine oder mehr Exazerbationen. Von diesen wurden nur 45 % mit einem ICS behandelt. Gleichzeitig wurden aber 38,7 % der Patienten mit einem ICS behandelt, die nie eine Exazerbation gehabt hatten. Wer ICS + LABA häufiger als bei ca. 25 % seiner COPD-Patienten einsetzt, setzt diese Kombination wahrscheinlich zu häufig ein!

Es drohen mehr Probleme als positive Effekte! Die Gefahren sind gehäufte Pneumonien, Osteoporose, dünne verletzliche Haut, Diabetes u. a. Das Risiko einer Pneumonie steigt mit der Dosis des ICS sowie seiner Wirkpotenz. Für Fluticason, dem potentesten ICS, ist ein etwa 10-fach höheres Risiko im Vergleich zu den anderen ICS nachgewiesen [3]. Folgende Gründe sprechen für den zurückhaltenden Einsatz von ICS bei COPD (Kasten 2):

• Die Krankenhaussterblichkeit bei ambulant erworbener Pneumonie steigt mit zunehmendem Alter.
• Die Zweijahresüberlebenszeit fällt mit Schwere der Pneumonie.
• Die Mortalität steigt nach CAP (bis 180 Tage) und liegt bei Patienten mit COPD doppelt so hoch wie bei Patienten ohne COPD.

Kortikosteroide sind ein Muss bei Exazerbation

Kortikosteroide sind allerdings ein Muss bei der AECOPD. Zu diesem Zeitpunkt ist eine Eosinophilie nachzuweisen, die bekanntlich gut auf Kortikosteroide anspricht. Es reicht eine Dosis bis maximal 50 mg über 5 Tage völlig aus. Danach sollte das Kortikosteroid aber auch wieder abgesetzt werden. Ein Ausschleichen ist nicht erforderlich. Für die systemische Langzeitgabe gibt es keinen nachgewiesenen Nutzen.

Die Indikation für ein Antibiotikum bei der AECOPD kann von der Farbe des Sputums abhängig gemacht werden. Ausnahmsweise kann die Indikation großzügiger gestellt werden als dies bei bakteriellen Infektionen der Atemwege sinnvoll ist.

Korrekte Therapie bei COPD

Die Ziele der medikamentösen Therapie bei der COPD sind, Exazerbationen zu reduzieren und die Atemwege zu erweitern, also die Luftnot zu lindern.

1. Exazerbationen reduzieren

In einer Metaanalyse [5] von 35 Untersuchungen mit fast 27 000 Patienten konnte kein signifikanter Unterschied zwischen den Substanzen (LAMA, LABA, ICS) nachgewiesen werden. Alle Substanzen reduzieren Exazerbationen gleichwertig, die ICS offensichtlich ausschließlich bei stark eingeschränkter Lungenfunktion (FEV1 ≤ 40 %), vorausgesetzt, der Patient inhaliert sie regelmäßig und korrekt.

2. Luftnot lindern

Für den Patienten sind Luftnot und Leistungseinschränkung die vorrangigen Beschwerden, von denen er gerne befreit werden möchte. Die Dauertherapie verlangt heute nach lang wirkenden Bronchodilatatoren. Die kurz wirkenden sollten ausschließlich bei ganz leichten Beschwerden oder als Bedarfsmedikation zum Einsatz kommen.

Es gibt zwei Möglichkeiten der Vorgehensweise:

1. Beginne mit einem Bronchodilatator (LAMA oder LABA) und ergänze einen zweiten bei unzureichender Wirkung (LAMA + LABA). Bei einer Monotherapie sollte den LAMA wegen einer geringeren Nebenwirkungspotenz der Vorzug eingeräumt werden. Diese Vorgehensweise ist denkbar bei Patienten mit nur leichter Einschränkung der Lungenfunktion und nur leichter Luftnot.
2. Beginne mit zwei Bronchodilatatoren und erwäge ggf. bei guter Wirkung die Reduktion auf einen Bronchodilatator. Diese Vorgehensweise ist ratsam bei fortgeschrittener Schädigung der Lungenfunktion und/oder stärkeren Beschwerden. Wegen leichterer Anwendung und besserer Adhärenz sollte eine der neuen Fix-Kombinationen verordnet werden.

Von einem Kombinationspräparat erwarten wir eine gesteigerte Wirkung durch zwei oder mehr Einzelsubstanzen in einem Präparat bei gleichzeitig reduziertem Risiko durch Beibehalten oder geringere Dosis der Einzelsubstanzen. Auf den ersten Blick scheint es logisch, aus den genannten Gründen eine Fixkombination (vgl. Tabelle 2) zu wählen, wenn zwei Bronchodilatatoren erforderlich sind. Wer sich die Dosierungen in den Fixkombinationen ansieht, wird erste Zweifel verspüren. Nur bei der Fixkombination aus Aclidinium und Formoterol wird die Dosis der Einzelsubstanzen beibehalten. Alle anderen Präparate (Ausnahme ist Anoro®, für das weder ein Zusatznutzen gegenüber Formoterol als Monotherapie nachgewiesen werden konnte, noch die Einzelsubstanzen für eine Monotherapie angeboten werden) sind in der Dosis der einzelnen Substanzen deutlich reduziert. Unter diesen Voraussetzungen ist es empfehlenswert, sich den Nachweis einer gesteigerten Wirkung der Fixkombination gegenüber der Einzelsubstanz belegen zu lassen.

Die neuen Fixkombinationen aus LAMA+LABA unterscheiden sich in der Zahl der Inhalationen pro Tag. Es müssen entweder einmal eine, einmal zwei oder zweimal pro Tag eine Dosis inhaliert werden. Der zirkadiane Verlauf bei COPD-Patienten zeigt die größten Beschwerden in den frühen Morgenstunden. Gegen Mittag beginnen erneut Beschwerden aufzukeimen, die dann bis in die Nacht an Intensität zunehmen. Der richtige Weg kann in Zusammenarbeit mit dem Patienten gewählt werden:

• Einmalige Applikation: Der Patient will möglichst nur einmal pro Tag durch die Inhalation "belästigt" werden und die Beschwerden werden ausreichend gelindert.

Ein morgens applizierter Bronchodilatator muss zwangsläufig im Tagesverlauf an Wirkung einbüßen, auch wenn für die Substanzen eine 24-Stunden-Wirkung nachgewiesen ist, d. h. der Effekt auch noch nach 24 Stunden über dem Ausgangswert liegt. Solange der Patient mit diesem Effekt ausreichend Symptomlinderung verspürt, kann die einmalige Applikation gewählt werden.

• Zweimalige Applikation: Der Patient verspürt gegen Abend erneut aufkeimende Beschwerden und/oder bevorzugt eine erneute Inhalation, um seine Beschwerden zu lindern bzw. sich etwas "Gutes" tun zu können. Unter diesen Umständen sollte das Präparat gewählt werden, das eine zweite Applikation im Tagesverlauf erlaubt.

Die zweimalige Inhalation kann auch versucht werden, wenn die Therapie mit einer der Kombinationen, die nur einmal pro Tag inhaliert wird, zu keinem zufriedenstellenden Therapieerfolg hat führen können und zunehmende Beschwerden gegen Abend nach einer Therapieadaptation suchen.

Fazit

Die COPD und die Möglichkeiten der Behandlung, vor allem auch die Unterschiede zur Therapie des Asthmas machen es dringend erforderlich, exakt zwischen Asthma und COPD zu differenzieren und dabei eine asthmatische Komponente sicher auszuschließen. Bei dem geringsten Verdacht auf einen asthmatischen Anteil muss wie beim Asthma behandelt werden. Liegt eine sichere, reine COPD vor, muss für den Verlauf und eine optimale Symptomlinderung die ganze Bandbreite der wissenschaftlich belegten Therapieoptionen ausgeschöpft werden. Nur so können wir dem Anspruch unserer COPD-Patienten gerecht werden und einen optimalen Therapieeffekt erreichen.

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Interessenkonflikte: Der Autor hat Honorar für Beratung und Vorträge von Aerocrine, Bayer, Berlin-Chemie und Novartis erhalten.

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2016; 38 (2) Seite 18-24