Bei einem Bandscheibenvorfall werden auch Hausärzte von ihren Patienten um Rat gefragt, ob sie sich operieren lassen oder ob sie auf einer konservativen Behandlung bestehen sollen. Als Nicht-Orthopäde tut man sich aber oft mit einer konkreten Empfehlung schwer. Hier einige Tipps, was Sie antworten können.
Als Allgemeinarzt bekommt man es mit Bandscheibenvorfällen eher selten zu tun. Bei Verdacht auf einen Diskusprolaps wird in der Regel zum Orthopäden überwiesen. Dennoch fragen Patienten gern noch den Arzt ihres Vertrauens, ob sie sich operieren lassen sollen oder besser nicht. Orthopäden eilt oft der Ruf voraus, (zu) gern zu operieren. Außerdem kursieren im Internet und der Publikumspresse wahre Horrorgeschichten um schiefgegangene Bandscheiben-Operationen. Kein Wunder also, wenn die Patienten – und nicht nur sie – verunsichert sind.
Doch was heißt beim Bandscheibenvorfall überhaupt Operation? Beim lumbalen Bandscheibenprolaps wird hauptsächlich die interlaminäre Fensterung mit Sequesterresektion mit oder ohne Mikrodiskektomie vorgenommen. Besteht ein zervikaler Bandscheibenvorfall, nehmen die Chirurgen in der Regel eine zervikale anteriore Diskektomie mit Sequestrektomie vor. Indiziert sind diese Operationen vor allem, wenn progrediente sensomotorische Defizite wie einschränkende Lähmungen (vgl. Tabelle 1) vorliegen sowie bei Blasen- oder Mastdarmfunktionsstörungen oder therapieresistenten, invalidisierenden Schmerzen mit korrelierenden klinisch-radiologischen Befunden. In diesen Fällen haben die Eingriffe in der Regel einen hohen Nutzen und ein nur geringes perioperatives Risiko – und die Besserung tritt schnell ein.
Konservativ = Analgetika + Physiotherapie
Der Begriff "therapieresistente Schmerzen" bei der Indikationsstellung für die Operation deutet es schon an: Es gibt auch eine konservative Therapie. Diese besteht hauptsächlich aus nicht-steroidalen Schmerzmitteln, Physiotherapie sowie kurzzeitiger oraler Kortikoid-Therapie und – bei entsprechendem Befund – eventuell Nervenwurzelinfiltrationen. Anders als beim operativen Vorgehen ist bei der konservativen Therapie Geduld nötig. Denn es dauert unter Umständen Monate, bis die Patienten wieder arbeitsfähig werden.
Warum wird der Prolaps von allein kleiner?
Dem konservativen Vorgehen kommt der Umstand zugute, dass sich ein Bandscheibenprolaps häufig wieder spontan zurückbildet. Allerdings sind die Zahlen von bis zu 70 % radiologischer Spontanregression innerhalb von sechs bis zehn Monaten aufgrund der selektionierten Patienten in den Studien nicht wirklich zuverlässig. Auch warum dies geschieht, d. h. welcher pathophysiologische Mechanismus dieser Rückbildung zugrunde liegt, ist nicht endgültig geklärt. Drei Hypothesen werden diskutiert:- Rückbildung bzw. "Zurückziehen" des Prolaps in die Bandscheibe. Diese Hypothese ist allerdings bei großen Sequestern eher unwahrscheinlich.
- Dehydratation des Prolaps und dadurch bedingte Volumenreduktion.
- Fremdkörperreaktion gegen den Bandscheibenvorfall. Der Bandscheibenvorfall setzt eine Entzündungskaskade in Gang, in deren Verlauf der Prolaps abgebaut wird.
Die letzte These wurde bisher am besten untersucht, vermutlich spielen aber alle drei Vorgänge beim Abbau des Prolaps eine Rolle.
Prolapsgröße ist kein Prädiktor
Doch bei welchen Patienten ist eine Spontanregression zu erwarten – und wie lange dauert dies? Schließlich sind die meisten Patienten im erwerbsfähigen Alter und müssen irgendwann wieder arbeiten. In Sachen Rückenschmerzen ist erfahrungsgemäß vieles paradox. So korreliert nicht immer das Ausmaß der Beschwerden mit dem radiologischen Befund. Das gilt auch für die spontane Regression beim Bandscheibenvorfall. Offenbar neigen besonders große Sequester dazu, sich zurückzubilden. Das spricht für die zweite und dritte pathophysiologische Hypothese, da größere Vorfälle einen höheren Wassergehalt haben und frei in den Spinalkanal luxierte Sequester eher eine Entzündungsreaktion auslösen. Die Studien zu diesem Phänomen sind jedoch mehrheitlich radiologische Untersuchungen, die nur wenig auf die Beschwerdebesserung eingehen, so dass sich die Prolapsgröße nicht als Prädiktor für ein bestimmtes Vorgehen eignet.
Mit der Op geht’s schneller
Was das Langzeitergebnis von konservativer bzw. operativer Therapie angeht, so haben Longitudinalstudien ergeben, dass sich nach fünf bis zehn Jahren die Ergebnisse annähern – also chirurgisches und konservatives Vorgehen gleichwertig hinsichtlich der Beschwerdebesserung sind. Aufgrund der Studienlage ist also keine eindeutige Empfehlung für das eine oder andere Vorgehen zu geben, sofern keine dringliche Operationsindikation (z. B. ausgeprägte sensomotorische Defizite wie Lähmungen, Miktions- oder Defäkationsstörungen, therapieresistente Schmerzen) vorliegt. Jedoch sollte – so das Fazit – bedacht werden, dass eine Operation in der Regel zu einer schnelleren und ausgeprägteren Befundverbesserung führt – und die Patienten damit schneller wieder arbeitsfähig werden und auch eine höhere Lebensqualität haben.
Angelika Ramm-Fischer
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2015; 37 (1) Seite 40-42