Harnwegsinfektionen haben als häufigste bakterielle Infektion eine große individuelle und sozio-ökonomische Bedeutung. Wegen der steigenden Prävalenz multiresistenter Erreger sollte zur Diagnostik stets eine Urinkultur angelegt werden, um den ungezielten Einsatz von Antibiotika zu vermeiden. Zur Prophylaxe rezidivierender Harnwegsinfektionen der Frau stehen nach dem Ausschluss prädisponierender Faktoren heute eine Vielzahl verhaltenstherapeutischer, medikamentöser und supportiver Behandlungsoptionen zur Verfügung. Dabei haben Probiotika (Laktobazillen) und standardisierte Phytopharmaka vor dem Hintergrund der Antibiotikaresistenzentwicklung einen wachsenden Stellenwert.
Rezidivierende Harnwegsinfektionen
Bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen (rHWI) handelt es sich definitionsgemäß um mindestens drei Harnwegsinfektionen (HWI) im Jahr oder mindestens zwei HWI in sechs Monaten. Häufig sind junge und postmenopausale Frauen betroffen. Zu den gesicherten prämenopausalen Risikofaktoren zählen der Geschlechtsverkehr und die Verwendung spermizider Kontrazeptiva. Postmenopausale Risikofaktoren sind die Harninkontinenz, Restharn, Zystozelenbildung sowie eine positive HWI-Anamnese vor der Menopause. Jede zweite Frau erleidet mindestens eine HWI in ihrem Leben. Die Inzidenz ist 50-fach höher als bei Männern. Als häufigste bakterielle Infektion haben HWI damit nicht nur eine große individuelle, sondern auch sozio-ökonomische Bedeutung [11, 16, 25, 29].
Untersuchungen zum Zusammenhang zwischen HWI und zerebrovaskulären Erkrankungen bei sehr betagten Frauen (> 85 Jahre) haben Hinweise darauf ergeben, dass HWI eine häufige Ursache für delirante Zustände sein können, weshalb geeignete Strategien zur HWI-Prävention bei dieser Patientengruppe gefordert werden [10, 13].
Diagnostik und testgerechte antibiotische Therapie
Zur leitliniengerechten HWI-Diagnostik gehört neben der Erhebung der spezifischen Anamnese und korrekten Gewinnung und Verarbeitung der Urinprobe (Übersicht 1) stets auch die Anlage einer Urinkultur [30]. Erst sie ermöglicht einen gezielten, resistogrammgerechten Einsatz von Antibiotika. HWI sind in rund 80 % durch E. coli verursacht mit einer zunehmenden Resistenzentwicklung gegenüber Cotrimoxazol (25 bis 30 %) und Ciprofloxacin (10 bis 20 %). Im Falle rezidivierender Infekte sollten prädisponierende Faktoren ausgeschlossen bzw. behoben werden (Abb. 1). Die Sensitivität und Spezifität von Teststreifen zur HWI-Diagnostik kann durch viele Faktoren eingeschränkt sein (Tabelle 1). Die Diagnosesicherheit ist erhöht, wenn die Teststreifenfelder für Leuko&Nitrit, Leuko&Ery oder nur Nitrit positiv sind [31].
Prophylaxe: Allgemeinmaßnahmen
Ein Drittel aller Patientinnen kann mit Hilfe von Verhaltensempfehlungen zur Miktions-, Genital- und Sexualhygiene (Übersicht 2) sowie durch Steigerung der Diurese, evtl. in Verbindung mit einer Harnansäuerung, infektfrei werden [29, 31]. Auch spezielle Akupunkturtechniken haben in einer kleinen Studie einen positiven Effekt gezeigt: Dabei blieben 85 % der Patientinnen vs. 58 % unter Scheinakupunktur und 36 % unbehandelter Kontrollen über sechs Monate infektfrei [2]. Antiseptische perineale Waschungen führen dagegen zu keiner Reduktion der Infektionsrate [5], und eine übertriebene Genitalhygiene ist durch die Störung der Standort-/Vaginalflora ebenfalls kontraproduktiv.
Prophylaxe durch Cranberrysaft
Durch die Inhibition der Adhäsion von Typ-1- und P-Fimbrien tragenden uropathogenen Erregern wie E. coli an das Urothel wird eine Kolonisation und nachfolgende Infektion des Harntrakts behindert. Dieser infektionshemmende Effekt wird durch die in Cranberry-Produkten enthaltenen Anthocyanidine und Proanthocyanidine vermittelt [14, 18, 27]. Die Vielfalt in der Zusammensetzung von Frucht- und Saftprodukten und das sehr heterogene Design zahlreicher klinischer Studien erschweren die Bewertung der HWI-Rezidivprophylaxe durch Cranberry-Präparationen. Es gibt Hinweise auf eine 35 %ige HWI-Reduktion pro Jahr bei jungen Frauen und Frauen mittleren Alters und eine fragliche Effektivität bei älteren Frauen, Kindern, Patienten mit neurogenen Blasenfunktionsstörungen und Katheterträgern [18]. Die bisher vorliegenden Daten im Vergleich zur antibiotischen Langzeitprophylaxe sind widersprüchlich [20, 31]. Die Abbruchrate von bis zu 55 % signalisiert eine unzureichende Akzeptanz im Langzeiteinsatz, was im Wesentlichen auf gastrointestinale Nebenwirkungen und Gewichtszunahme wegen des hohen Kalorienanteils zurückzuführen ist [18, 31]. Trotz dieser Nachteile erfreuen sich Cranberry-Produkte einer anhaltenden, möglicherweise auch kommerziell getriggerten Beliebtheit.
Prophylaxe durch Östrogensubstitution
In vier randomisierten kontrollierten Studien bei insgesamt 2 798 Patientinnen zeigte sich kein positiver Effekt der oralen Östrogenisierung. Abhängig vom Östrogentyp und der Therapiedauer scheint dagegen eine vaginale Östrogenisierung z. B. durch lokale Applikation von Estriol 0,5 mg/d bei postmenopausalen Frauen die HWI-Reinfektionsrate zu verringern. Dabei tragen vaginale Östrogen-Cremes über die Absenkung des Scheiden-pH-Wertes zu einer Regeneration von Laktobazillen bei [22, 23, 24, 32]. Eine Östrogensubstitution bei gynäkologischen Tumoren bzw. deren Ausschluss sollte mit dem behandelnden Gynäkologen abgestimmt werden.
Hyaluronsäure
Mehrere randomisierte, doppelblinde und plazebokontrollierte Studien konnten belegen, dass die Instillationen der Harnblase mit Hyaluronsäure +/- Chondroitinsulfat eine signifikante Reduktion der HWI-Rate mit Verlängerung des infektfreien Intervalls bei guter Verträglichkeit bewirken [1, 7, 8].
Impfstoffe
Zur systemischen Vakzinierung stehen Präparationen aus inaktivierten Enterobakterien (StroVac®, Perison®, SolcoUrovac®: intramuskuläre Gabe) sowie lysierte immunaktive Fraktionen aus ausgewählten E. coli-Stämmen (Uro-Vaxom® (OM-89), Subreum®: Kapseln per os) zur Verfügung. Valide Studien haben gezeigt, dass durch die Vakzinierungen bei guter Verträglichkeit und günstigem Nebenwirkungsprofil signifikant weniger HWI-Rezidive und eine ebensolche Reduktion des Antibiotikaverbrauchs erreicht werden können.
StroVac® ist zur HWI-Rezidivprophylaxe zugelassen und wird von der Leitlinie der European Urological Association (EAU) empfohlen [12, 21, 31]. Der Impfstoff beinhaltet 109 inaktivierte Erreger der Stämme E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis und Morganella morganii. Zur Grundimmunisierung wird die Suspension dreimal in ein- bis zweiwöchigen Abständen i.m. in den Oberarm injiziert. Nach einem Jahr kann eine Auffrischungsimpfung erfolgen. Eine Impfung parallel zur HWI-Akuttherapie ist möglich. Mehrere kontrollierte Studien belegen eine Reduktion von HWI-Rezidiven und Durchbruchsinfektionen zwischen 26 und 93 % im Vergleich zu Plazebo [29].
Auch das Immuntherapeutikum Uro-Vaxom® (OM-89) ist zur HWI-Rezidivprophylaxe zugelassen und von der EAU-Leitlinie empfohlen. Es handelt sich um Kapseln mit 6 mg Zellwandfraktionen von 18 uropathogenen E. coli-Stämmen. Die Grundimmunisierung besteht in der Gabe von einer Kps/d für drei Monate. Nach einer Therapiepause von drei Monaten erfolgen Auffrischungen mit einer Kps alle zehn Tage für drei Monate. Die Immunisierung kann parallel zur HWI-Akuttherapie begonnen werden und sollte auch beim Auftreten einer Durchbruchsinfektion nicht unterbrochen werden. Kontrollierte Studien zeigen eine 22- bis 65 %ige Reduktion der HWI-Rezidive im Vergleich zu Plazebo [3, 12, 21].
Antibiotikaprophylaxe
Die Antibiotikaprophylaxe gilt als die bislang effektivste und am besten etablierte Methode zur Vermeidung von HWI-Rezidiven [12, 19, 29, 31]. Die EAU-Leitlinie empfiehlt hierzu Nitrofurantoin, Trimethoprim, Cotrimoxazol und Fosfomycin-Trometamol sowie ggf. Cephalexin und Chinolone [12]. Die Einnahme kann als niedrigdosierte Dauertherapie über sechs Monate, als postkoitale Einmalgabe oder als patienteninitiierte Selbsttherapie erfolgen (Tabelle 2). Der systemimmanente Kollateralschaden einer bakteriellen Resistenzentwicklung besonders bei der Langzeitprophylaxe und die weltweite Zunahme multiresistenter Erreger führen zu einer kritischen Neubewertung der Antibiotikaprophylaxe und intensiven Suche nach Alternativen.
Phytotherapie
Die Vielzahl pflanzlicher Produkte wie Kapuziner-/Brunnenkresse, Meerrettichextrakt etc. mit unterschiedlichen Zusammensetzungen und unklaren Wirkkonzentrationen erschwert die Durchführung valider Studien und die Vergleichbarkeit der Daten. Bärentraubenblätter (Leberschäden, Makuladegeneration), Sandelholz und Wacholderbeeren (Nierenschäden) haben ein nicht unerhebliches Nebenwirkungspotenzial bei der Langzeitprophylaxe [28, 29]. Dagegen besitzt das Phytopharmakon Canephron® eine definierte Zusammensetzung aus gleichen Anteilen von Rosmarin-, Liebstöckel- und Tausendgüldenkraut-Extrakten, denen u. a. diuretische, antibakterielle und antiinflammatorische Wirkungen zugeschrieben werden. Eine prospektiv randomisierte Open-label-Studie bei 120 Patienten mit chronischer Zystitis und Pyelonephritis (davon 78,3 % Frauen) zeigte signifikant weniger Rezidive und Exazerbationen. Ähnliche Ergebnisse fanden sich bei 302 HWI-Patienten (davon 47 % Frauen) mit zusätzlichen Risikofaktoren wie metabolischem Syndrom und Typ-2-Diabetes unter einer drei- bzw. sechsmonatigen Dauerprophylaxe mit Canephron® [9, 17].
Probiotika
Eine Verringerung von rHWI scheint auch auf alimentärem Weg durch Probiotika möglich. So hat eine doppelblinde plazebokontrollierte HWI-Risikokalkulationsstudie gezeigt, dass der regelmäßige Konsum von frischen Säften, Beerensäften und fermentierten Milchprodukten mit probiotischen Bakterien das Infektionsrisiko senken kann.
Die vaginale Applikation von Laktobazillen (L. crispatus) vermag die HWI-Rezidivrate im Vergleich zu Plazebo-Suppositorien signifikant zu senken [26]. Auch bei der oralen Gabe haben sich L. rhamnosus und reuteri gegenüber TMP-SMX äquieffektiv in der Reduktion der HWI-Rate und Verlängerung des infektfreien Intervalls erwiesen [4]. Anders als das Antibiotikum führen die Laktobazillen zu keiner Resistenzentwicklung der uropathogenen E. coli, was als gewichtiger Vorzug für die HWI-Rezidivprophylaxe zu werten ist [6].
Vitamin D
Cathelicidin ist ein antimikrobielles Peptid, welches von Urothelzellen selbst exprimiert und sezerniert wird. Eine experimentelle Untersuchung an Urothelzellkulturen postmenopausaler Frauen vor und nach dreimonatiger peroraler Vitamin-D-Supplementation hat gezeigt, dass die Cathelicidin-Produktion durch Vitamin D in Gegenwart von Colibakterien induziert wird [15]. Möglicherweise kann Vitamin D so zukünftig einen Beitrag zur Antibiotikaeinsparung bei E. coli-assoziierten HWI leisten. Hier bedarf es noch weiterführender klinischer Studien.
Interessenkonflikte: Stellvertretender Vorsitzender des Arbeitskreises „Infektiologie“ der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU), Delegierter der DGU im Arbeitskreis „Krankenhaus- und Praxishygiene“ der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), Medizinische Fachberatung für Bionorica SE und Teleflex GmbH
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2013; 35 (20) Seite 13-18