Ein Leberschaden kann auch die Gehirnfunktion beeinträchtigen. Das Spektrum reicht dabei von subklinischen Verläufen, die nur mit speziellen Tests erfasst werden können, bis hin zu Krämpfen und Koma. Typische Symptome, die schon früh auftreten können, sind Schlaf- und Bewegungsstörungen. Wie man einer hepatischen Enzephalopathie auf die Spur kommt und welche therapeutischen Möglichkeiten es gibt, soll im Folgenden dargestellt werden.
Die hepatische Enzephalopathie (HE) wird in Typ A, Typ B und Typ C klassifiziert. Typ A findet man bei akutem Leberversagen, Typ B bei portal-systemischem Shunt ohne hepatozelluläre Erkrankung und Typ C bei Leberzirrhose und portaler Hypertension. Die neuropsychiatrischen Auffälligkeiten entstehen dadurch, dass bestimmte Neurotoxine, u. a. Ammoniak, akkumulieren, weil die Leber ihrer Entgiftungsfunktion nur unzureichend nachkommen kann. Ammoniak lässt die Astrozyten anschwellen, was ein Hirnödem bewirkt. Aber auch inflammatorische Zytokine, die im Rahmen einer Infektion gebildet werden, sowie reaktive Sauerstoffspezies und Neurosteroide scheinen an der Pathogenese beteiligt zu sein, schreiben Dr. med. Karsten Müssig und Kollegen in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift [1].
Diagnostik
Prädisponierende Faktoren, die zur Entstehung einer hepatischen Enzephalopathie beitragen können, sind in Tabelle 1 aufgeführt. Darüber hinaus können auch extrahepatische Erkrankungen, z. B. Harnwegsinfekte oder Pneumonien, Auslöser für eine HE sein. An eine hepatische Enzephalopathie sollte in erster Linie gedacht werden bei Patienten mit chronischer Lebererkrankung und neurologischen Auffälligkeiten wie Störungen von Kognition, Aufmerksamkeit, Konzentration, Erinnerung und Problemlösen. Andere mögliche Ursachen der Symptome müssen zuvor ausgeschlossen sein. Da Patienten mit HE in der Regel unter einer fortgeschrittenen Lebererkrankung leiden, findet man die typischen Stigmata wie Muskelatrophie, Ikterus, Aszites, Palmarerythem, Teleangiektasien und Foetor hepaticus. Anamnestisch werden oft Ein- oder Durchschlafstörungen berichtet. Zudem können Bewegungsstörungen (Ataxie, Asterixis) auftreten.
Ammoniak zu bestimmen macht wenig Sinn, da dieser Parameter zu störanfällig ist. Er besitzt daher keinen Stellenwert für die Detektion, Verlaufskontrolle und Differenzialdiagnostik der HE.
Psychometrische Tests
Mit Hilfe von psychometrischen Tests lässt sich eine HE bereits in einem Stadium feststellen, in dem es noch nicht zu kognitiven Einschränkungen gekommen ist. Allerdings gibt es bislang keinen leicht durchführbaren und gleichzeitig ausreichend akkuraten Test. Häufig angewandt werden der „Psychometric Hepatic Encephalopathy Score“ (PHES), der die Zahlenverbindungstests A und B, den Liniennachfahrtest und den Zahlensymboltest beinhaltet. Dieser Test ist aber umstritten, weil er u. a. vom Bildungsstand und der intellektuellen Verfassung des Patienten beeinflusst werden kann und die Interpretation sehr störanfällig ist.
Objektive und sensitive Tests
Um eine HE wirklich zuverlässig nachweisen zu können, kommen zum einen visuell evozierte Potenziale, zum anderen Messungen der sogenannten „kritischen Flimmerfrequenz“ infrage. Dabei wird der Patient über eine Spezialbrille hochfrequentem Licht ausgesetzt, das ihm zunächst als Dauerlicht erscheint. Dann wird die Frequenz allmählich gesenkt, bis er ein Flimmern wahrnehmen kann. Diese „kritische Übergangsfrequenz“ liegt beim Gesunden bei über 39 Hz, beim Patienten mit HE deutlich darunter.
Magnetresonanztomographie, Magnetresonanzspektroskopie und Positronenemissionstomographie sind nur eingeschränkt verfügbar und können deshalb bisher zur Standarddiagnostik im klinischen Alltag nicht genutzt werden.
Therapie
Die wichtigste Therapiemaßnahme bei HE ist die Behandlung der prädisponierenden Faktoren, was bei 70 bis 80 % der Patienten zu einer Besserung der Symptome führt. Dazu gehören:
- Normalisierung von Wasser- und Elektrolythaushalt
- Stillen gastrointestinaler Blutungen
- Orale oder parenterale Ernährung
- Behandlung von Gerinnungsstörungen Infektionsprophylaxe (Antibiotikatherapie)
- Behandlung von Begleiterkrankungen
Zudem sollte die Therapie darauf abzielen, entweder die Ammoniaksynthese im Magen-Darm-Trakt zu vermindern oder die Ammoniakentgiftung in der Leber zu fördern. Nicht-resorbierbare Disaccharide wie Laktulose oder Laktitol hemmen Produktion und Absorption von Ammoniak und werden als Erstlinientherapie der HE eingesetzt. Laktulose vermag bei Leberzirrhose gemäß einer Studie aus dem Jahr 2009 das Risiko einer erneuten HE-Episode im Vergleich zu Plazebo um mehr als die Hälfte zu senken. Allerdings ist der Einsatz von Disacchariden mit Nebenwirkungen wie Flatulenz, Diarrhoe und Übelkeit verbunden. Eine neue Metaanalyse mit 22 Studien hat zudem die Wirksamkeit von Laktulose nur als moderat bezeichnet. Die Tagesdosis von Laktulose beträgt drei- bis viermal pro Tag 20 g (30 ml) oder 200 g (300 ml) ad 700 ml Wasser als Einlauf alle vier Stunden. Das Ziel sollten zwei bis vier weiche Stühle pro Tag sein.
Falls sich die Symptome unter nicht-resorbierbaren Disacchariden nicht bessern, sollte man eine Therapie mit einem nicht-resorbierbaren Antibiotikum beginnen. Etabliert hierzu hat sich das Aminoglykosid Neomycin (1 - 2 g, alle 4 - 6 Stunden). Ein routinemäßiger Einsatz muss jedoch wegen der möglichen Nephro- und Ototoxizität in Frage gestellt werden, schreiben die Experten.
Als vielversprechende Alternative sehen sie das Antibiotikum Rifaximin an. In einer neueren Studie reduzierten 1100 mg/Tag das Risiko einer erneuten HE-Episode um mehr als die Hälfte bei guter Verträglichkeit. Nach oraler Gabe werden nur weniger als 1 % resorbiert. Die Nebenwirkungen - am häufigsten sind gelegentliche Kopfschmerzen, Flatulenzen, Bauchschmerzen, Obstipation, Übelkeit und Erbrechen - halten sich daher in Grenzen. Die Dosis sollte bei zweimal täglich 550 mg oder dreimal täglich 400 mg liegen. Der Wermutstropfen: Die Tagestherapiekosten für Rifaximin liegen bei ca. 19,80 Euro und betragen damit etwa das Neunfache von Laktulose.
Weitere Therapien, die bei HE zum Einsatz kommen können, sind Ornithinaspartat, Zink, Natriumbenzoat, Dopaminrezeptoragonisten, Benzodiazepinantagonisten, Acarbose und Prokinetika. Ihre Effekte sind aber nur in einer geringen Anzahl von Studien untersucht. Allerdings überzeugt der Großteil aller publizierten Studien zur Therapie der HE nicht, was die Größe der Stichprobe und die Methoden zum Nachweis des Therapieerfolgs angeht.
Eiweißzufuhr
Eine Malnutrition ist unter HE-Patienten häufig. Die Abnahme der Muskelmasse führt zum Anstieg des Serum-Ammoniaks. Um die Körperzellmasse zu erhalten, sollte daher die Eiweißzufuhr nicht unter 0,8 g/kg KG pro Tag sinken. Bei Proteinmalnutrition sollten sogar 1,5 g/kg KG pro Tag zugeführt werden. Eine Proteinrestriktion auf 0,8 bis 1 g/kg KG pro Tag darf nur bei therapierefraktären Patienten mit chronischer HE oder kurzfristig im fortgeschrittenen Stadium erfolgen.
Sollten sich durch alle bisher genannten Maßnahmen die Symptome der HE nicht bessern, so ist bei schwerem Verlauf auch ein Leberersatzverfahren - Molecular Adsorbent Recirculation System (MARS) oder Lebertransplantation - zu erwägen.
Dr. med. Vera Seifert
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2013; 35 (6) Seite 32-34