Dermatophyteninfektionen kommen im Kindesalter regelmäßig vor. Besondere therapeutische Probleme bereiten hier die Tinea capitis, d. h. Infektionen im Bereich des Kopfes, sowie die Tinea unguium, d. h. Infektionen der Nägel, da diese Manifestationsformen stets (Kopf) oder sehr häufig (Nagel) einer oralen Behandlung bedürfen.
Während der Begriff Mykose alle Pilzerreger, d. h. Dermatophyten, Hefe- und Schimmelpilze, beinhaltet, bezeichnet der Begriff Tinea eine Infektion mit Dermatophyten.
Kultur unverzichtbar
Die Erreger von Dermatophyteninfektionen im Kindesalter sind sehr häufig zoophiler Herkunft (Katze, hier v. a. Microsporum canis, oder Meerschweinchen, hier v. a. Trichophyton mentagrophytes). Aber auch der Mensch kann als Infektionsquelle fungieren, insbesondere bei Nagelpilzinfektionen (Trichophyton rubrum, hier typischerweise die Eltern als Infektionsquelle). Somit verlangt die Diagnose einer Tinea den kulturellen Erregernachweis, der auch notwendig ist, um die Infektionsquelle zu identifizieren und einer adäquaten Behandlung zuzuführen.
Tinea capitis
Was das Erscheinungsbild angeht, so muss an eine Tinea capitis gedacht werden, wenn am behaarten Kopf ein haarloses Areal auftritt, das eine schuppende, unterschiedlich stark entzündete Kopfhaut zeigt und in dem sich die Kopfhaare leicht epilieren lassen (Abb. 1). Die Anamnese kann erste Hinweise auf den Erreger geben. Anamnestisch ist das Spielen mit Katzen im Urlaub in Griechenland hochverdächtig auf eine Infektion mit Microsporum canis. Anhand der Symptome ist jedoch eine eindeutige Erregerzuordnung nicht möglich. Diese kann nur mittels Kultur erfolgen, die bei einer Mikrosporie häufig bereits nach fünf Tagen schon einen eindeutigen Befund erlaubt.
Bei Verdacht auf eine Tinea capitis wird deshalb zunächst ausreichend Material für die Erregeranzüchtung gewonnen (Schuppen von der befallenen Kopfhaut sowie Haare vom Randgebiet der Läsion) und sofort eine topische Therapie (Tabelle 1) begonnen. Diese hat zum Ziel, eine Infektion weiterer Personen zu verhindern. Nach Vorliegen des kulturellen Befundes erfolgt dann zusätzlich die orale Behandlung (Tabelle 1).
Alleinig zugelassen im Kindesalter ist Griseofulvin. Die modernen Antimykotika erlauben jedoch deutlich kürzere Therapieintervalle und werden heute fast ausschließlich eingesetzt.
Die Therapiedauer sollte zunächst vier bis acht Wochen bei Erregern der Gattung Trichophyton betragen und zwölf Wochen bei einer Mikrosporie. Nach Therapieende sind im Abstand von zwei Wochen kulturelle Untersuchungen notwendig. Erst wenn zwei aufeinanderfolgende Untersuchungen negativ ausfallen, ist die orale Behandlung beendet.
Diese sollte topisch so lange fortgeführt werden, bis die Hautveränderungen vollständig abgeheilt sind, d. h. bis sich im befallenen Areal wieder nachwachsende Haare zeigen.
Tinea unguium
Nagelpilzinfektionen bei Kindern nehmen zu und müssen heute bei entsprechender Klinik abgeklärt werden. Verfärbungen einzelner Nägel mit Verdickung der Nagelplatte und subungualen Hyperkeratosen müssen an eine Mykose denken lassen und durch die kulturelle Untersuchung von subungualem Hornmaterial und Nagelgeschabsel gesichert werden. Es ist sinnvoll, bei Verdacht auf eine Nagelmykose auch die Eltern hinsichtlich Nagelveränderungen zu befragen, da sie die häufigsten Infektionsquellen sind (Abb. 3).
Die Therapie der Tinea unguium orientiert sich an den Symptomen (Tabelle 2). Nur ein distaler Befall der Nagelplatte von weniger als 50 % ist einer ausschließlich topischen Behandlung zugängig und auch nur dann, wenn nicht mehr als drei Nägel befallen sind.
Für die topische Behandlung sind heute Antimykotika-haltige Lacke die Behandlung der Wahl, wobei eine wasserlösliche Grundlage mit Ciclopiroxolamin als Wirkstoff eine besonders gute Penetration durch den gesamten Nagel zeigt. Alle Nagellacke sind im Kindesalter nicht zugelassen, so dass ihr Einsatz off-label erfolgt.
Beträgt der distale Befall mehr als 50 % oder breitet sich die Infektion von proximal aus (PSO) oder ist der gesamte Nagel mykotisch befallen (TDO), ist eine topische und systemische Behandlung notwendig.
Griseofulvin hat heute für die orale Behandlung der Onychomykose aufgrund der Verfügbarkeit pharmakokinetisch günstigerer Alternativen keine Bedeutung mehr. Die zurzeit wirksamste Substanz zur oralen Behandlung der Onychomykose ist Terbinafin, während Fluconazol im Vergleich zu Terbinafin und Itraconazol die schwächste klinische Wirkung aufweist. Im Praxisalltag hat sich eine modifizierte individuell ausgerichtete Kombinationstherapie bewährt, die im Gegensatz zur Leitlinie keine monatelange kontinuierliche Einnahme präferiert, sondern eine Intervalltherapie.
Nach initialer Boosterung durch eine 14-tägige Gabe Terbinafin muss im weiteren Verlauf lediglich an zwei Tagen der Woche, z. B. Samstag und Mittwoch, Terbinafin weiter eingenommen werden. Aufgrund der hohen Wirksamkeit von Terbinafin scheint es möglich, dieses Therapieschema weiter zu minimieren, mit einer Anflutphase von nur noch drei Tagen und einer anschließenden einmal wöchentlichen Erhaltungstherapie (Tabelle 3). Die Behandlung erfolgt bis zur vollständigen Erscheinungsfreiheit (Abb. 4) und beträgt durchschnittlich bei einer Nagelpilzerkrankung im Bereich der Fingernägel sechs und im Bereich der Fußnägel neun Monate.
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2013; 35 (1) Seite 39-41