Nützlich bei Beschwerden am Bewegungsapparat

Das Indikationsspektrum der extrakorporalen Stoßwellentherapie (ESWT) ist breit und reicht von Enthesiopathien über Sportmedizin bis zur Behandlung von myofaszialen Schmerzsyndromen. Ziel der ESWT ist die Reduktion von Schmerz, Entzündung, Bewegungseinschränkung und Muskelverspannung. Die Compliance der Patienten ist sehr gut, da dank moderner Technologien die Behandlung gut zu tolerieren und eine Besserung der Beschwerden oft unmittelbar zu spüren ist. Die ESWT wird in den meisten Fällen als IGeL-Leistung angeboten.

Dank moderner kompakter Geräte und verbesserter Technologien haben sich die Einsatzmöglichkeiten von Stoßwellen in der Medizin in den letzten Jahren enorm erweitert (vgl. Tabelle 1).

ESWT am Bewegungsapparat

Ursprung der Stoßwellentherapie am Bewegungsapparat ist die aus der Lithotripsie stammende Technologie der fokussierten Stoßwelle (FSW). Ermutigt durch die Erfolge bei der Steindesintegration in der Urologie wurden 1992 [1] die ersten Patienten mit einer Tendinosis calcarea der Schulter erfolgreich mit FSW behandelt. Das war die Geburtsstunde der ESWT. Im Gegensatz zur Lithotripsie findet allerdings bei der ESWT keine direkte Zertrümmerung einer Verkalkung oder anderer Strukturen statt. Ziel ist hier die Reduktion von Schmerz, Entzündung, Bewegungseinschränkung und Muskelverspannung.

Im Laufe der Jahre kristallisierte sich immer mehr heraus, dass die besten Behandlungsergebnisse am Bewegungsapparat bei einer niedrigen bis mittleren Applikationsenergie (0,01 - 0,28 mJ/mm²) zu erreichen sind [12]. Daher wurden kleine kompakte Geräte speziell für die Verwendung in der niedergelassenen Praxis entwickelt. Grundsätzlich sind hier zwei Gerätetechnologien zu unterscheiden: Zum einen die fokussierte Stoßwelle (FSW), bei der eine bestimmte (ggf. sehr hohe) Energiemenge eher punktuell in vorher definierter Tiefe freigesetzt wird (Abb. 1). Zum anderen die radiale Stoßwelle (RSW), deren Erzeugungsmechanismus und teilweise auch Wirkmechanismus sich total von dem der FSW unterscheidet und deren Schallwelle sich im Gewebe ausbreitet (Abb. 2).

Einfaches Handling für die Praxis

In den orthopädischen, chirurgischen und allgemeinmedizinischen Praxen kommen heute vermehrt die radialen Stoßwellengeräte zum Einsatz. Grund hierfür ist der gegenüber FSW deutlich günstigere Anschaffungs- und Revisionspreis (Radiale Stoßwellengeräte werden ab 10 000 € angeboten). Außerdem spielen die vielseitigeren Einsatzmöglichkeiten und das einfachere Handling der RSW eine Rolle. So lassen sich die radialen Stoßwellen sowohl punktuell (Enthesiopathie, Triggerpunkt, Verkalkung...) als auch großflächig zur Muskel-, Faszien- und Bindegewebsbearbeitung einsetzen. Außerdem erleichtert die RSW das Auffinden von Triggerpunkten in der Muskulatur, da man das rigide Handstück als eine Art Werkzeug einsetzen kann und so beim Ausstreichen automatisch mit dem Applikator am Triggerpunkt hängen bleibt (Abb. 3).

Manche Praxen arbeiten mit einer Kombination aus RSW und FSW. Dabei werden die Muskulatur und das Bindegewebe mit RSW gelockert. Die tiefer liegenden Trigger- und Schmerzpunkte bzw. Verkalkungen werden lokal mit FSW behandelt. Tabelle 2 zeigt eine Übersicht über die wichtigsten ESWT-Indikationen am Bewegungsapparat.

Enthesiopathien

In Deutschland ist die ESWT heute Goldstandard für die Behandlung der sog. klassischen Indikationen wie Fersensporn bzw. Fasciitis plantaris, Tendinosis calcarea (Kalkschulter) und Epicondylitis humeri radialis (Tennisellenbogen) - ungeachtet der Nicht-Anerkennung durch die GKV. In der Literatur lassen sich unzählige klinische Studien zu diesen Standard-Indikationen finden. Beispielhaft seien hier zwei Studien erwähnt, die eine Erfolgsrate von 80,8 % bei der Behandlung der Tendinosis calcarea bzw. 73,2 % bei Fersenspornpatienten [2] zeigen. Allerdings wird bei den allermeisten Studien nur der lokale Schmerzpunkt mit Stoßwellen behandelt. Seit einigen Jahren hat sich in der Praxis die Mitbehandlung der funktionell beteiligten Muskulatur etabliert. Hierbei werden die für die Enthesiopathie mit- verantwortlichen Verspannungen in der Muskulatur mit RSW gelockert bzw. die symptomauslösenden Triggerpunkte/ Myogelosen eliminiert. Dieses erweiterte Behandlungsschema führt zu einer deutlichen Steigerung der Erfolgsrate - gerade bei chronischen oder komplexen Krankheitsbildern. Dabei orientiert sich die Behandlung an den Schmerzpunkten, die im Dialog mit dem Patienten aufgefunden werden.

Das bedeutet z. B. für die Behandlung des Fersensporns, dass neben dem Calcaneus (RSW oder FSW) die Plantarfaszie und die Wadenmuskulatur mit RSW behandelt werden. Bei der Tendinosis calcarea wird der Bereich der Verkalkung mit RSW oder FSW gezielt beschossen. Anschließend werden mit RSW die Muskeln der Rotatorenmanschette, der M. trapezius pars descendens und ggf. die paravertebrale Halsmuskulatur behandelt. Bei der Behandlung des Tennisellenbogens (RSW oder FSW) werden zusätzlich die Unterarmextensoren (RSW) entspannt. Die Trochanter- Tendopathie wird lokal am Trochanter major behandelt. Danach werden RSW am Tractus iliotibialis, M. tensor fasciae latae und M. piriformis appliziert.

Sportmedizinische Indikationen

Bei Patienten mit Achillodynie sollte eine Teilruptur der Achillessehne vorher ausgeschlossen werden. Dann wird die Achillessehne selbst mit RSW behandelt. Anschließend werden die Fußsohle und die Wadenmuskulatur entspannt. Die Behandlung des Patellaspitzensyndroms, das hauptsächlich bei Sprung- sportarten vorkommt, wird zunächst am Punktum maximum des Schmerzes an der Patellasehne begonnen. Danach ist eine gründliche Entspannung des M. quadrizeps und des Tractus iliotibialis mit RSW unabdingbar. Das Tibiakantensyndrom kann lokal an den vom Patienten beschriebenen Schmerzpunkten entlang der Tibia behandelt werden.

Weitere Sehnenreizungen wie z.B. die der Peronealsehne, des Tractus iliotibialis am lateralen Femurkondylus oder der Tibialis-posterior-Sehne werden nach demselben Schema behandelt. Das Gleiche gilt für Sehnenansatzreizungen wie die der Faszia lata am Tuberkulum Gerdii oder des Pes anserinus sowie reflektorische Muskelverspannung bzw. Schmerzzustände nach einer Muskel-, Sehnen- oder Bandverletzung unter Auslassung der akuten Läsion. In der Regel sind bei diesen Indikationen drei bis fünf Behandlungssitzungen notwendig, der Abstand zwischen den einzelnen Sitzungen sollte sieben bis 14 Tage betragen. Die meisten Patienten berichten über eine Besserung ihrer Beschwerden bereits nach der ersten Behandlungssitzung. Auch die Tatsache, dass mit den modernen Stoßwellengeräten die Energiedosis individuell eingestellt werden kann und somit das Schmerzempfinden während der Behandlung und die Nachreaktion deutlich geringer sind, führt zu einer verbesserten Compliance. Daher ist heutzutage von einer vorherigen Lokalanästhesie abzuraten, zumal die Injektion bezogen auf den Wirkmechanismus kontraproduktiv ist.

Myofasziale Schmerzsyndrome

Ein immer wichtigeres Einsatzgebiet für die ESWT ist die Behandlung von myofaszialen Schmerzsyndromen (siehe Tabelle 2). Einzigartig ist, dass mit Hilfe der Stoßwellen zum einen die Triggerpunkte/Myogelosen in der Muskulatur, die für viele Verspannungs- und Schmerzzustände ursächlich sind, lokal behandelt werden können. Zum anderen können die gesamte verspannte Muskulatur, das Bindegewebe und die Faszien effektiv gelockert werden. So ist es möglich, selbst großflächige und komplexe Schmerz- und Verspannungszustände effektiv zu behandeln.

Eine häufig vorkommende und einfach zu handhabende Indikation ist die Lumbalgie mit oder ohne pseudoradikulärer Ausstrahlung. Diese ist oft verbunden mit einer Iliosakralgelenk-Blockierung (ISG). Selbst Patienten mit einer akuten Lumbagosymptomatik können mit Stoßwelle behandelt werden. Hierbei werden zuerst die Schmerzpunkte direkt am ISG mit FSW/RSW ausgeschaltet. Im Anschluss daran behandelt man die Bänder, Faszien, das Bindegewebe und die Muskelansätze entlang des Beckenkamms mit RSW; danach den M. gluteus maximus und den M. piriformis. Die meisten Patienten sind direkt nach der Behandlung in der Lage, sich aus ihrer Schonhaltung zu strecken und aufrecht zu gehen. Auch der typische Lumbago-Schmerz ist deutlich reduziert, wenn nicht verschwunden. Bei manchen Patienten ist eine Nachbehandlung im Abstand von zwei bis drei Tagen notwendig. Grundsätzlich sollte bei solchen Patienten im Nachgang auf muskuläre Dysbalancen, Fehlhaltungen, Blockierungen etc. untersucht und behandelt werden. Falls nötig kann die Stoßwellentherapie mit einer anschließenden Mobilisierung des ISG kombiniert werden. Das gilt im Übrigen für alle Arten von Blockierungen. Behandelt man vorher die beteiligte Muskulatur (Antagonisten nicht vergessen) mit ESWT, ist die Deblockierung im Anschluss wesentlich leichter und anhaltend.

Schulter-Arm-Syndrome

Auch sog. Schulter-Arm-Syndrome hinter denen sich oft eine Mischung aus periartikulärem Schulterschmerz, HWS- und BSW-Symptomatik verbirgt, lassen sich erfolgreich mit Stoßwellen therapieren. Ich empfehle in diesem Bereich den Einsatz von RSW. Die fokussierte Stoßwelle sollte hier nur von sehr erfahrenen Therapeuten eingesetzt werden, da das luftgefüllte Lungengewebe durch den Einsatz von FSW Schaden nehmen kann. Ziel der Behandlung ist die Lockerung/Entspannung des M. trapezius pars descendens, M. deltoideus, M. biceps brachii, Mm. infraspinatus und supraspinatus und der paravertebralen HWS- und BWS-Muskulatur bzw. die Eliminierung der Triggerpunkte. In all diesen Bereichen kann die RSW gefahrlos angewendet werden. Ist die HWS bzw. BWS in das Schmerzsyndrom involviert, ist die Behandlung der paravertebralen Muskulatur auf beiden Seiten der Wirbelsäule sinnvoll.

Je nach Ausprägung der Beschwerden, Chronifizierung und Komplexität der Symptome sind für eine erfolgreiche Therapie myofaszialer Schmerzsyndrome durchschnittlich vier bis zehn Behandlungssitzungen nötig. Der Abstand zwischen den einzelnen Sitzungen sollte ein bis zwei Wochen betragen, bei sehr akuten Zuständen kann auch zweimal die Woche behandelt werden. In der Regel werden je Sitzung zwischen 6?000 und 12?000 radiale Stoßwellenimpulse appliziert - je nach Größe des zu behandelnden Areals. Grundsätzlich setzt eine erfolgreiche ESWT-Behandlung immer eine sichere Diagnose unter Ausschluss der Kontraindikationen voraus. Außerdem ist in vielen, vor allem chronischen Fällen eine Kombination der ESWT mit ergänzenden Therapien wie zum Beispiel Krankengymnastik, Einlagenversorgung, etc. für einen langfristigen Behandlungserfolg zu empfehlen.

Wirkweise, Nebenwirkungen und Kontraindikationen

Die ESWT ist für ihre geringen Nebenwirkungen bekannt. So ist häufig während und nach der Behandlung eine Rötung der Haut zu beobachten, die sich durch die reaktive Hyperämie erklären lässt. Einige Patienten berichten über eine Erstverschlimmerung ihrer Symptome bzw. Muskelkater einen Tag nach der ESWT. Diese Beschwerden klingen in der Regel innerhalb von 24 Stunden wieder ab.

Kontraindikationen der ESWT sind akute entzündliche Geschehen und Thrombosen im Applikationsgebiet, Tumorerkrankungen, Schwangerschaft und Hämophilie. Spezielle Vorsicht ist geboten, wenn in die mit ESWT zu behandelnde Struktur vorher lokal Kortison injiziert wurde. Hier sollte vor der ersten ESWT vier bis sechs Wochen gewartet werden.

Leider muss sich die ESWT immer noch viel zu häufig dem Vorwurf stellen, dass ihre Wirkung und Erfolge nicht wissenschaftlich belegt seien. Dabei gibt es Hunderte von klinischen Studien, die die zuverlässigen und guten Behandlungserfolge einzelner Indikationen belegen. Jedoch ist die komplexe Wirkungsweise der Stoßwellen (auch im Bezug auf die Unterschiede zwischen radialer Stoßwelle und fokussierter Stoßwelle) bis heute nicht bis ins letzte Detail geklärt. Die wichtigsten Effekte der ESWT sind:

• Im Behandlungsgebiet und darüber hinaus wird die Durchblutung und allgemeine Stoffwechselsituation durch reaktive Hyperämie (kurzfristig) und Angiogenese/Neovaskularisation (langfristig) deutlich verbessert [4, 5, 6].
• Eine Schmerzmodulation findet durch Freisetzung von Stickoxid, Substanz P und CGRP (calcitonin gene-related peptide) statt [7, 8, 9].
• Im Muskelgewebe bewirkt die Stoßwelle ein „mechanisches“ Lösen der fixierten Aktin-Myosin-Filamente [10].
• Die biologische Mechanotransduktion führt zu einer Art Bioengineering [11]. So setzt die Stoßwelle wohl die Initialzündung für den physiologischen Reparaturmechanismus (Selbstheilungskräfte). Dies funktioniert nachgewiesenermaßen bei den verschiedensten Gewebearten (Sehnen, Muskeln, Knochen, Herz, Haut, Faszien? Bindegewebe? ...).

Zusammenfassung

Für die Stoßwelle gibt es eine Reihe von Einsatzmöglichkeiten in der allgemeinmedizinischen/hausärztlichen Praxis. Sie kann bei vielen orthopädischen Krankheitsbildern als singuläre Therapie oder kombiniert mit anderen Verfahren eingesetzt werden. Dabei ist die ESWT kein Allheilmittel, aber sicherlich eine wertvolle Erweiterung der Behandlungsmöglichkeiten. Je früher sie zum Einsatz kommt, umso eher kann eine Chronifizierung der Beschwerden verhindert werden. Das gilt sowohl für die klassischen Indikationen - die Ansatztendinosen - als auch für die myofaszialen Schmerzsyndrome. Für ein gutes Behandlungsergebnis ist ein sicheres und individuell auf den Patienten abgestimmtes Handling der Technik unabdingbar. Daher empfehle ich einem jeden Anwender eine praxisbezogene Einweisung/Schulung, wenn er die Stoßwelle erfolgreich einsetzen will.

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2012; 34 (20) Seite 16-20