Pharmakotherapie. Operation und neue Entwicklungen

Die chronische Rhinosinusitis macht sich in erster Linie durch behinderte Nasenatmung, Kopfschmerzen oder Druckgefühl, Riechstörungen sowie Infektanfälligkeit und mangelnde Belastbarkeit bemerkbar. An Therapieoptionen stehen Medikamente (topische, eventuell auch systemische Glukokortikoide) sowie der operative Eingriff mit Entfernung des geschädigten Gewebes zur Verfügung.

Man unterscheidet bei den Schleimhautentzündungen von Nase und Nasennebenhöhlen sehr unterschiedliche Formen. In der Mehrzahl der Fälle muss dabei von einer Rhinosinusitis gesprochen werden, da sowohl die nasale als auch die paranasale Mukosa beteiligt ist (Übersicht 1). Im Folgenden ist vornehmlich die Rede von unterschiedlichen Formen der diffusen chronischen Rhinosinusitis (CRS) des Erwachsenen.

Symptome und Befunde

Die CRS des Erwachsenen wird klinisch anhand bestimmter Symptome und Befunde, ggf. unter Zuhilfenahme von Röntgen-Schichtbildverfahren, diagnostiziert (Übersicht 2). Im Vordergrund stehen eine Nasenatmungsbehinderung, Infektanfälligkeit, Kopfschmerzen oder Druckgefühl, Hyp- oder Anosmie, eine nasale (anterograde oder postnasale) Sekretion sowie ggf. eine eingeschränkte allgemeine Belastbarkeit mit Erschöpfung. Von einer CRS spricht man, wenn die Symptome über mehr als zwölf Wochen bestehen, mit und ohne Exazerbationen.

Entstehungsmechanismen

Der diffusen CRS des Erwachsenen liegen wahrscheinlich individuelle immunologische Fehlreaktionen der re­spiratorischen Schleimhaut zugrunde. Diese werden möglicherweise induziert durch „banale Mikroorganismen“ wie z. B. Staphylokokken oder Pilze. Früher hat man anatomischen Engstellen, die Ventilation und Drainage abhängiger Nebenhöhlen erschweren, eine große Bedeutung zugemessen. Dies spielt jedoch nach heutigem Erkenntnisstand zumindest für die diffuse CRS des Erwachsenen keine wesentliche Rolle [40].

Unter den genannten Einflüssen kommt es bei der CRS des Erwachsenen auf unterschiedlichem Weg zu einer polypösen oder einer nicht-polypösen Variante der diffusen Schleimhaut-Verdickung (Abb. 1 und 2).

Belastung durch chronische Rhinosinusitis

Die chronische Rhinosinusitis führt je nach Art und Ausprägung zu einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität - in einem Teil der Fälle mit vergleichbarer Belastung wie andere chronische Volkskrankheiten (z. B. Herzinsuffizienz, Asthma, COPD, Rückenschmerz) [8, 15, 16, 19, 24, 30, 41]. Frauen sind besonders beeinträchtigt [4], desgleichen Patienten mit Beteiligung aller Atemwege (s. u.).

Einfluss auf die unteren Atemwege

Patienten mit einer diffusen Manifestation ihrer chronischen Schleimhautentzündung im Bereich sowohl der oberen wie auch der unteren Atemwege verdienen eine besondere Beachtung (‚severe chronic upper airway disease - SCUAD’) [10]. Etwa 30 % der Patienten mit fortgeschrittener Polyposis leiden gleichzeitig unter Asthma, 15 % unter einer Analgetikaintoleranz - umgekehrt weisen 70 % aller Asthmatiker Zeichen einer Rhinosinusitis auf.

Konservative Therapie

Die konservative Behandlung der chronischen Rhinosinusitis besteht primär in der (hochdosierten) Gabe topischer Glukokortikoide in Verbindung mit Nasenduschen. Nach sorgfältiger Abwägung kann auch eine zeitlich begrenzte, systemische Kortikoidtherapie in unterschiedlichen Regimes angeboten werden. Ein begleitender Allergietest ist sinnvoll und kann mit der entsprechenden Therapie für eine Symptomreduktion sorgen, auch wenn ein kausaler Zusammenhang der „banalen“ Allergie mit einer CRS bezweifelt werden muss.

Als Alarmzeichen für drohende oder manifeste Komplikation bzw. gravierende Differenzialdiagnosen (z. B. Granulomatosen, Tumoren) gelten einseitige Symptome, Nasenbluten, Symptome im Bereich der Augen (periorbitales Ödem, Verdrängung des Augapfels, Doppelbilder, Sehstörungen) oder schwere Kopf- oder Gesichtsschmerzen.

Operative Therapie

Schlägt die konservative Therapie fehl, wird sie vom Patienten nicht gewünscht oder erscheint sie von vorneherein aussichtslos, ist ein operativer Eingriff indiziert. Dieser erfolgt als minimal-invasiver, endonasaler, optisch (vorwiegend endoskopisch) gestützter Eingriff.

Der operative Eingriff ist wenig belastend. Der Patient muss aber wissen, dass die Operation nur in Verbindung mit einer intensiven mechanischen, topischen und ggf. systemischen Therapie erfolgreich sein kann. Vor dem Hintergrund der individuellen Anatomie und Konstitution des Patienten wird ein ebenso individueller Behandlungs- und Operationsplan erstellt. Die Eingriffe im Inneren der Nase hinterlassen flächige Wunden, die nur langsam - bei ausgedehnteren Eingriffen innerhalb von drei Monaten - heilen. In dieser Zeit ist der Patient natürlich bereits arbeitsfähig und meist nur wenig eingeschränkt.

Patienten mit einer Analgetika-Intoleranz können ergänzend auf eine Dauertherapie mit ASS (300 - 500 mg/die) eingestellt werden [26]. Unter dieser Therapie werden Rezidive der Rhinosinusitis deutlich seltener beobachtet - allerdings bedarf sie einer besonders guten Compliance der Patienten.

Neue Entwicklungen

Aus Sicht der HNO-Chirurgie ergaben sich bislang in der Behandlung chronischer Rhinosinusitiden drei Probleme:

1. Es gab keine verbindliche Krankheitslehre.
2. Es gab dementsprechend keine Standardisierung der Therapie.
3. Bei der CRS gibt es grundsätzlich keine verlässliche Korrelation von Befinden und Befund.

Zur Krankheitslehre gibt es aktuell vielfältige Anstrengungen, eine präzise Untergliederung der Sinusitis-Typen klinisch oder besser auf molekularer Ebene als „Phänotypisierung“ vorzunehmen [3, 13, 42]. Es ist davon auszugehen, dass sich in der Folge auch die konservativen und chirurgischen Therapie-Schritte parallel ausdifferenzieren und optimieren lassen.

Im medikamentösen Bereich gelten z. B. Anti-IL5 oder Anti-IgE nach ersten wissenschaftlichen Versuchsreihen als erfolgversprechend. Die immunregulatorische Wirkung einer Langzeit-Behandlung mit Makroliden [33] gilt bei der CRS ohne Polypen als gesicherte Option abseits ihrer antimikrobiellen Wirkung. Eine ähnliche Besonderheit besitzt Doxycyclin: Es bremst die Metallo-Proteinase 9 (MMP-9) und wirkt sich dadurch bei einer niedrig dosierten Langzeit-Behandlung positiv auf die postoperative Wundheilung aus [25].

Der endonasale Eingriff lässt sich verfeinern, indem das ortsständige, nicht irreversibel veränderte Gewebe systematisch geschont wird, während gleichzeitig durch entsprechende Abtragungen ein optimaler Angriffspunkt für die postoperative Lokaltherapie geschaffen wird. Im (vergleichsweise seltenen) Einzelfall lassen sich einzelne ablative Handgriffe durch schonende Ballondilatationen der Nasennebenhöhlen-Ostien ersetzen [12].

Fazit für den Allgemeinarzt

Für die Allgemeinmedizin ergeben sich die folgenden Hauptbotschaften:

• Bei der chronischen, diffusen Rhinosinusitis handelt es sich um ein heterogenes und meist pathogenetisch unvollständig aufgeklärtes Krankheitsbild. Eine langfristige, individualisierte Therapie verschiedener Modalitäten (konservativ, operativ) ist indiziert. Der Patient muss über die Krankheit, ihre Behandlung sowie ihre Chronizität und Prognose ausführlich beraten werden.

• Grundlage der Diagnostik ist die Endoskopie der Nase. Konventionelle Röntgenaufnahmen sind in der Diagnostik der CRS obsolet. Röntgen-Schichtaufnahmen (v. a. CT, DVT) müssen sachgerecht angeordnet (cave: banale postinfektiöse Verschattungen) und technisch suffizient (in mindestens zwei Ebenen) ausgeführt werden.

• Einseitige Beschwerden, Nasenbluten, starke Schmerzen, äußere Gewebeschwellungen, Seh- oder Sensibilitätsstörungen sind keine typischen Zeichen der unkomplizierten chronischen Rhinosinusitis und verlangen nach einer umgehenden fachärztlichen Abklärung.

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2010; 32 (17) Seite 35-38