Ursachen, Diagnostik und Therapie

Die Allergiesaison ist im vollen Gange, Schniefnasen kommen wieder vermehrt in die Praxis. Doch handelt es sich wirklich um eine allergische oder doch um eine infektiöse Rhinitis? Die Unterscheidung ist nicht ganz einfach, da die Symptome größtenteils identisch sind. Wie man die Ursache eingrenzen kann, welche Diagnostik sinnvoll ist und welche Therapiemöglichkeiten zur Verfügung stehen, soll der folgende Beitrag beleuchten.

Fließschnupfen, Niesen, Ob­struktion, Druckgefühl, Kopfschmerzen, Hyposmie - die typischen Rhinitisbeschwerden sind differenzialdiagnostisch kaum zu verwerten. Selbst gelblich-eitrig gefärbter Schleim beweist keineswegs eine bakterielle Infektion. Und heftige Kopfschmerzen können sowohl bei allergischer als auch bei nichtallergischer Rhinitis auftreten. Auch das jahreszeitliche Auftreten der Symptome lässt nur bedingt auf die Genese rückschließen.

Nebenhöhlen fast immer mitbetroffen

Im strengen Sinne versteht man unter einer Rhinitis (Abb. 1) die entzündliche Veränderung der Nasenschleimhaut und unter Sinusitis die gleichartigen Veränderungen der Mukosa der Nasennebenhöhlen. Selbst ein banaler viraler Schnupfen führt in bis zu 87 % der Fälle zu einer im Computertomogramm nachweisbaren Mitbeteiligung der Nasennebenhöhlen.

Auch wenn es isolierte Formen der Rhinitis oder der Sinusitis gibt, so sind vor allem im Kindesalter aufgrund der engen anatomischen Verhältnisse kombinierte Erkrankungen im Sinne einer Rhinosinusitis der Regelfall. Im Zentrum der Beschwerden stehen Schmerzen, Rhinorrhoe und Behinderung der Nasenatmung.

Einteilung der Rhinosinusitis

In den meisten Leitlinien ist die akute Rhinosinusitis als Entzündung der Nasennebenhöhlen von maximal zwölf Wochen Dauer festgelegt. Von chronischer Rhinosinusitis spricht man bei einer Beschwerdedauer von acht bis zwölf Wochen oder bei gehäuften Krankheitsepisoden. Die aktuelle deutsche S2-Leitlinie zur Sinusitis definiert drei Typen der Rhinosinusitis:

• akut
• akut rezidivierend
• chronisch.

Unter akuter Rhinosinusitis wird ein entzündlicher Prozess verstanden, der den Abfluss des Nasensekrets sowie die Ventilation der Nasennebenhöhlen stört. Die Entstehung einer chronischen Rhinosinusitis ohne Polypenbildung erklärt man sich durch zunehmende Obstruktion aufgrund vermehrter Gewebebildung im ostiomeatalen Komplex.

Die häufigste Ursache einer akuten Rhinosinusitis stellt die virale Entzündung, vor allem durch Rhino-, Influenza- und Parainfluenzaviren, dar. Sekundäre, bakterielle Superinfektionen sind möglich, treten aber selten auf. Anzumerken ist allerdings, dass nur die wenigsten viralen Infekte (etwa 1 %) der oberen Luftwege tatsächlich eine akute Rhinosinusitis auslösen. Das Krankheitsbild wird durch Epithelschädigung und Störungen der mukoziliären Clearance verschlimmert.

Neben der infektiösen Ätiologie gibt es weitere Ursachen für die akut rezidivierende Rhinosinusitis, wie die allergische Entzündung oder auch anatomische Varianten der lateralen Nasenwand (Abb. 2). In 10 bis 40 % aller Sinusitiden bleibt die Ätiologie jedoch unklar.

Polyposis nasi

Unter dem Begriff Polyposis nasi et sinuum werden Nasenpolypen zusammengefasst, die als Schleimhautausstülpungen von der mittleren Nasenmuschel und dem mittleren Nasenganges stammen (Abb. 3). Solche Nasenpolypen zeichnen sich durch Ödem und/oder Fibrose, verminderte Vaskularisation sowie eine Reduktion von Drüsen und Nervenendigungen aus.

Differenzialdiagnosen

Die allergische Rhinitis ist eine chronische Erkrankung mit steigender Prävalenz, die in den westlichen europäischen Ländern bei etwa einem Viertel der Bevölkerung auftritt. Epidemiologischen Studien zufolge liegt die Inzidenz der allergischen Rhinitis bei Erwachsenen mit akuter Sinusitis bei 25 bis 30 %, bei chronischer Rhinosinusitis bei 40 bis 80 %. Nasenpolypen sind hier ausgenommen, da sie ätiologisch keinen Zusammenhang mit der allergischen Rhinitis aufweisen. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass bei circa der Hälfte der Patienten mit allergischer Rhinitis nach nasaler Provokation auch in den Nasennebenhöhlen eine Schleimhautschwellung auftritt, was zur chronischen Rhinosinusitis führen kann.

Das Analgetika-Intoleranz-Syndrom (AIS) ist ein Symptomenkomplex, der meist mit nasalen Beschwerden wie Obstruktion, Rhinorrhoe, Hyposmie und einer rezidivierenden Polyposis nasi beginnt. Im weiteren Verlauf kann ein in der Regel steroidpflichtiges, nicht allergisches Asthma mit schweren Anfällen nach der Einnahme nicht steroidaler Antiphlogistika hinzukommen.

Das Zusammentreffen von Acetylsalicylsäure-Unverträglichkeit, Polyposis nasi und Asthma bronchiale wird als Aspirin-Trias oder Morbus Widal (im angloamerikanischen Sprachgebiet als Samters-Trias) bezeichnet. Die Inzidenz der AIS in der Gesamtbevölkerung liegt zwischen 0,6 bis 2,5 %. Im Kindesalter scheint AIS noch keine große Rolle zu spielen.

Die häufigsten Differenzialdiagnosen der akuten Rhinosinusitis (vgl. auch Tabelle) sind:

• Virale Infektionen der oberen Atemwege ohne wesentliche Beteiligung der Nase (ca. 35 %)
• Kopfschmerzen anderer Ursache (15 bis 20 %)
• Allergische Rhinitis (15 bis 20 %) und
• Idiopathische Rhinitis (15 bis 20 %).

Seltene Differenzialdiagnosen bei rezidivierenden oder chronischen Rhinosinusitiden sind Nasenpolypen, Mukoviszidose, Wegener-Granulomatose, Kartagener-Syndrom, AIDS und Immunschwäche bzw. Tumore.

Diagnostik

Rhinosinusitis ist primär eine klinische Diagnose und stützt sich auf das Vorliegen von Schmerzen im Gesichtsbereich und Beschwerden im Bereich der Nase, auf eine Klopfschmerzhaftigkeit über den Nasennebenhöhlen, eitrigen Schnupfen sowie sichtbaren Eiter im mittleren Nasengang und eine prämaxilläre Schwellung. Die chronische Rhinosinusitis hingegen lässt sich rein klinisch nicht zuverlässig diagnostizieren und erfordert daher in aller Regel weitere diagnostische Maßnahmen (CT und/oder Endoskopie).

Die Diagnose der akuten Rhinosinusitis ist nicht einfach und beruht überwiegend auf einer gründlichen Anamnese und klinischen Untersuchung. Der sich daraus ergebende Gesamteindruck ist relativ genau und wichtiger als jedes einzelne Symptom für sich genommen.

Kultur- und Resistenzbestimmung sind bei akuter unkomplizierter Rhinosinusitis überflüssig. Bei der chronischen Rhinosinusitis ist die mikrobiologische Diagnostik nur bei bekannter oder vermuteter Abwehrschwäche sinnvoll.

Therapie der Rhinosinusitis

Die überwiegende Mehrzahl der akuten Rhinosinusitiden ist viral bedingt. Eine Antbiotikabehandlung ist in diesen Fällen nicht indiziert. Auch bei eindeutiger akuter bakterieller Rhinosinusitis ist bei einem ansonsten gesunden Patienten lediglich bei starken Beschwerden, einer drohenden Komplikation, bei Patienten mit chronisch entzündlicher Lungenerkrankung, bei immundefizienten bzw. immunsupprimierten Patienten und bei Patienten mit schweren Grundleiden oder besonderen Risikofaktoren eine Antibiotikagabe erforderlich. Die Einnahme von Analgetika/Antiphlogistika wird lediglich bei bestehenden Schmerzen und nicht als abschwellende Maßnahme empfohlen.

Bei der chronischen Rhinosinusitis kann eine längerfristige antibiotische Therapie in Kombination mit Steroiden als Alternative zur chirurgischen Therapie erwogen werden. Die klinische Erfahrung zeigt, dass topisch verabreichte Dekongestiva das Symptom der nasalen Obstruktion reduzieren, was zu einer erheblichen subjektiven Erleichterung des Krankheitsbildes führt.

Bei akut rezidivierenden und chronischen Rhinosinusitiden wird eine Behandlung mit Kortikoid-Nasenspray empfohlen. Der adjuvante Einsatz eines Antihistaminikums wird nur bei nachgewiesener allergischer Rhinitis empfohlen. Es bestehen Hinweise für symptomlindernde Wirkungen von Myrtol, Cineol, Bromelain und der Primel-Mischung bei akuter, nicht eitriger Rhinosinusitis.

Während bei akuter Rhinosinusitis isotones oder hypertones Nasenspray nicht hilfreich ist, können Nasenspülungen oder -sprays mit hypertonen gepufferten Lösungen bei chronischen Rhinosinusitiden zumindest Beschwerdelinderungen bewirken, dies gilt auch für die Inhalation warmer Dämpfe (42 bis 45 °C). Entgegen dem subjektiven Eindruck hat der Zusatz ätherischer Öle bei der Inhalation keine objektiv nachweisbaren klinischen Effekte und wird daher nicht empfohlen. Bei Kleinkindern können sogar Bronchospasmen induziert werden. Aufgrund der bisherigen Datenlage kann eine Akupunktur unter Umständen zur symptomatischen Behandlung (Kopfschmerzen) erwogen werden. Zu den Operationsindikationen akuter entzündlicher Nasennebenhöhlenerkrankungen zählen orbitale, endokranielle und septische Komplikationen. Die operative Intervention bei der rezidivierenden und chronischen Rhinosinusitis ist vornehmlich dann indiziert, wenn die konservative Therapie keine oder keine dauerhafte Besserung der Beschwerden bringt.

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2010; 32 (8) Seite 49-51