Mit einer Prävalenz von 20 % bei Zwölfjährigen gehören Warzen zu den häufigsten Hautinfektionen im Kindesalter [1]. Trotz dieser Tatsache bleibt ihre Behandlung eine Herausforderung. Die Therapiemöglichkeiten sind unzählig, ihre Nebenwirkungen vielfältig und die Erfolgschancen sehr variabel. Bei jeder Therapieentscheidung ist zu beachten, dass die Spontanremission der Warzen bei Kindern im Verlauf von zwei Jahren bei etwa 65 % liegt [2]. Folglich kommt es darauf an, die klinische Situation genau zu analysieren sowie das Pro und Kontra einer Behandlung abzuwägen.
Warzen sind infektiöse, in der Regel benigne Epithelhyperplasien an Haut und Schleimhäuten. Sie treten einzeln oder in Gruppen, als erhabene oder flache, scharf umschriebene, epidermale Papeln mit aufgerauter Oberfläche auf. Das klinische Bild kann je nach Lokalisation erheblich variieren [3]. Warzen sind auf eine Infektion mit zumeist einem der mehr als 100 verschiedenen humanen Papillomaviren (HPV) zurückzuführen. Die Infektion erfolgt per Kontaktinfektion beziehungsweise Schmierinfektion oder indirekten Kontakt, wobei eine geschädigte epitheliale Barriere Voraussetzung für das Eindringen des Virus ist. Die Inkubationszeit beträgt mehrere Wochen bis Monate und ist von verschiedenen Faktoren abhängig. So begünstigt eine beeinträchtigte Immunkompetenz ebenso wie eine Akrozyanose, Hyperhidrose, Ekzeme oder bereits bestehende Hautinfektionen (zum Beispiel eine Tinea) die Entstehung von Warzen [4].
Spontanremission ist häufig
Im Allgemeinen verschwinden virale Warzen in mehr als 40 % der Fälle innerhalb von zwei Monaten spontan. Nach zwei Jahren haben sich bei 65 % der Patienten die Warzen zurückgebildet . Weder das Alter des Patienten noch die Größe oder Anzahl der Warzen scheinen diese Spontanregression zu beeinflussen [2]. Gewöhnlich heilen Warzen narbenlos ab und hinterlassen eine weitgehende Immunität. Immunkompetente Erwachsene sind daher meist vor weiteren Infekten geschützt.
Virale Warzenarten
Gewöhnliche Warzen (Verrucae vulgares) sind die häufigste Warzenform und in aller Regel lästig, aber harmlos. Diese werden vor allem durch die HPV-Typen 2, 4 und 29 sowie bei Immunsupprimierten zusätzlich durch die HPV-Typen 75, 76 und 77 verursacht. Sie treten vor allem bei Kindern und Jugendlichen, aber seltener bei Erwachsenen auf. Die Akren gelten als besonders anfällig für die Virusinokulation. An Fingern und Handrücken findet sich die klassische kalottenförmige Warzenform mit aufgerauter, zerklüfteter Oberfläche. Paronychial sind sie häufig in aggregierter Form am Nagelfalz zu finden (Abb. 1). Das Einwachsen unter die Nagelplatte kann Schmerzen verursachen. An den Volarflächen der Finger und Hände zeigen die Warzen infolge mechanischer Abreibung oft ein mosaikartiges Bild. In den Finger- und Zwischenzehenräumen wachsen die Warzen mehr papillomatös. Im Gesicht beobachtet man filiforme Warzen oft mit langem Stiel (Pinselwarzen) (Abb. 2).
Plantarwarzen (Verrucae plantares) können als Spezialform der gewöhnlichen Warzen aufgefasst werden, sind aber typischerweise durch den HPV-Typ 1 verursacht. Sie werden häufig in Schwimmbädern oder Duschen akquiriert. Infolge mechanischer Belastung können mosaikartige Warzenbeete, sogenannte Mosaikwarzen, entstehen, oder aber die reaktive Hyperkeratose beginnt, in die Fußsohle hineinzuwachsen, was zur Dornwarze führt.
Plane Warzen (Verrucae planae), verursacht durch die HPV-Typen 3, 10 und 28, treten vor allem bei Kindern und Jugendlichen auf, nicht selten in großer Aussaat an Händen und Fingern sowie an Unterarmen und im Gesicht. Klinisch zeigen sich flache epidermale Papeln von 1 bis 4 mm Durchmesser, deren Oberfläche stumpf erscheint (Abb. 3 und 4).
Feigwarzen (Condylomata acuminata) gelten als die klassischen Genitalwarzen und sind vor allem durch die HPV-Typen 6 und 11 verursacht. Klinisch imponieren sie zuerst als weißliche bis rosafarbene Papeln, die zu blumenkohlartigen Gebilden führen können. Bei Erwachsenen gelten diese als eine der häufigsten sexuell übertragbaren Erkrankungen. Bei Kindern, die Condylomata acuminata aufweisen, muss prinzipiell die Möglichkeit einer Infektion infolge sexuellen Missbrauchs in Betracht gezogen werden. Es sind jedoch auch andere Infektionswege zu erwägen, zumal wenn sich selbst nach eingehender Befragung und Untersuchung des Kindes keinerlei Hinweise auf sexuellen Missbrauch ergeben. Ein anderer Übertragungsweg ist die perinatale Transmission bei HPV-infizierten Müttern. Eine horizontale Transmission durch Autoinokulation von nicht genitalen Warzen oder eine Heteroinokulation von genitalen oder nicht genitalen Warzen bei engem Kontakt zwischen Kind und Pflegeperson, zum Beispiel beim Baden, der Intimpflege oder Benützen eines gemeinsamen Badetuches und so weiter, muss ebenfalls in Betracht gezogen werden.
Grundsätzliches zur Therapie
Trotz ihres grundsätzlich gutartigen Charakters können Warzen insbesondere durch weitere Ausbreitung auf der Haut kosmetisch erheblich stören, manchmal an bestimmten Stellen starke Schmerzen verursachen, jahrelang bestehen bleiben und sich extrem selten auch maligne entwickeln. Zurzeit existiert noch keine spezifische antivirale Therapie gegen HPV-Infektionen, und keine der zahlreichen physikalischen, chemischen, medikamentösen, chirurgischen und alternativen Behandlungsmethoden garantiert die Heilung aller Patienten. Da die Spontanremissionsrate hoch ist, sollte ein zu aggressives Therapievorgehen auf jeden Fall vermieden werden. Sowohl der HPV-Typ, die Art, Lokalisation, Ausdehnung und Evolutionsdauer der Warze als auch das Alter und der Immunstatus des Patienten beeinflussen die spontane Heilung und müssen bei der Behandlungswahl (Tabelle) in Betracht gezogen werden [4]. Bei Kindern sollte man möglichst eine Therapie auswählen, die so wenig invasiv wie möglich ist, möglichst wenig Schmerz bereitet und ohne Allgemeinanästhesie durchführbar ist. Je einfacher und schneller anwendbar die Behandlung ist, umso größer wird auch die Compliance sein. Um die Erfolgschancen der verschiedenen Warzenbehandlungsmethoden zu erhöhen, sollte zunächst der hyperkeratotische Wall der Warze abgetragen und wenn nötig das umgebende Gewebe mit Vaseline geschützt werden.
Keratolytika und Zytostatika
Salicylsäure ist die am häufigsten eingesetzte keratolytische Substanz. Durch die Zerstörung der interzellulären Kohäsion im Stratum corneum führt sie zur Keratinolyse. Zusätzlich wird durch eine leichte Irritation wahrscheinlich eine Immunantwort ausgelöst. Um eine systemische Toxizität zu vermeiden, sollten bei Kindern nur Substanzen verwendet werden, die eine geringere als 40 %ige Konzentration aufweisen. Es werden viele verschiedene Kombinationspräparate mit Salizylsäure angeboten. Dazu gehören zum Beispiel Lösungen einer Mischung aus Salicyl- und Milchsäure (Duofilm Lösung, Clabin® plus, W-Tropfen®), die Kombination aus Salicylsäure und 5-Fluorouracil (Verrumal®), eine Mischung aus Harnstoff und Tretinoin (Carbamid + VAS Creme Widmer®) und ein Gemisch aus Essig-, Oxal-, Milch- und Salpetersäure sowie Kupfer(II)-nitrat (Solco-Derman®). Bei der Anwendung ist darauf zu achten, dass der sich bildende Lackfilm jeweils vor jeder neuen Applikation wieder entfernt wird. Ein Okklusivverband, zum Beispiel über Nacht, erhöht die Wirksamkeit der aufgetragenen Lösungen.
Vitamin-A-Säure wirkt über Retinoidrezeptoren und führt zu einer Normalisierung der epidermalen Proliferation und Ausdifferenzierung bei hyperkeratotischen Störungen. Tretinoin 0,025 - 0,05 %-Creme wird zur Behandlung der planen Warzen empfohlen.
5-Fluorouracil stört durch die strukturelle Ähnlichkeit mit Thymin (5-Methyluracil) die DNA- und RNA-Synthese. Dies führt bei lokaler Applikation auf HPV-befallener Haut zur Wachstumsstörung der virusbefallenen Zellen und der Viren. Da es sich bei 5-Fluorouracil um ein Zytostatikum handelt, ist eine großflächige Anwendung bei Kindern unbedingt zu vermeiden. 5-Fluorouracil ist eine Therapiealternative bei planen Warzen.
Podophyllin/Podophyllotoxin hemmt nicht nur als Spindelgift die Mitose in der Metaphase, sondern auch die DNA-Synthese durch das Herabsetzen des intrazellulären Nukleosidtransportes. Bei Genitalwarzen ist es eine Therapiealternative zu Imiquimod. Die maximale Behandlungsfläche beträgt 1,5 cm². Diese Behandlung ist jedoch stark ätzend und lokal irritierend.
Physikalische Mittel
Die Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff (Siedepunkt -196 °C) ist eine sehr effiziente und preiswerte Therapie gegen palmoplantare Warzen. Sie ist jedoch schmerzhaft. Bei Plantarwarzen ist eine oberflächliche Warzenabtragung vor der Kryotherapie empfehlenswert. Durch die Kälteapplikation wird eine Nekrose der Warze herbeigeführt. Die Behandlung sollte alle zwei bis vier Wochen bis zum Verschwinden der Warze wiederholt werden [2].
Um die Schmerzen, die mit der Kryotherapie einhergehen, zu lindern, kann man eine 5 %ige Emulsion aus je 2,5 % Lidocain und Prilocain (EMLA®) eine Stunde vor der Behandlung mit einem Okklusivverband auf die zu behandelnden Hautareale auftragen. Dies führt zu einer kurz dauernden Oberflächenanästhesie der Haut. Bei einer Überdosierung besteht das Risiko eines Methämoglobinspiegelanstiegs. Um dies zu vermeiden, muss die altersabhängige maximale Dosis eingehalten werden.
Der gepulste Farbstofflaser, bei welchem Licht von 585 nm emittiert wird, führt im dermalen Gewebe zur Koagulation von Blutgefäßen und damit zur Ischämie der Warze. Das gewebeschonende Verfahren kann schmerzhaft sein, hat jedoch sonst kaum Nebenwirkungen. Diese Methode wirkt so gut wie die Kryotherapie, ist aber teurer. Daher ist sie nur bei refraktären Warzen in Betracht zu ziehen.
Immunmodulation
Imiquimod ist ein topischer Immunmodulator und als Aldara® 5 % Creme erhältlich. Das Immunsystem wird auf mehreren Ebenen stimuliert: Imiquimod bindet an die auf Immunzellen (Monozyten, Makrophagen, dendritische Zellen) lokalisierten Toll-like-Rezeptoren Typ 7. Dadurch wird die Freisetzung von pro-inflammatorischen Zytokinen induziert (Interferon-α, Tumornekrose-α, Interleukin-1). Durch die folgende Aktivierung von Entzündungszellen kommt es zur Hemmung der viralen Proteinsynthese und zur Zytolyse. Imiquimod ist für die Behandlung von genitalen und perianalen Warzen ab zwölf Jahren zugelassen. Die lokale Behandlung sollte einmal täglich, dreimal pro Woche, über vier Wochen (zwölf Behandlungen) erfolgen. Studien haben gezeigt, dass eine Off-Label-Verwendung mit der Applikation einmal täglich, fünfmal pro Woche, bei Verrucae vulgares, plantares und planae zu guten Resultaten geführt hat [6].
Cimetidin ist ein Histamin-H2-Rezeptor-Antagonist und hemmt als solcher die Magensäuresekretion. Wird Cimetidin jedoch in hohen Dosen verabreicht, hat es immunmodulatorische Wirkungen auf die T-Lymphozyten. Bei Kindern mit therapieresistenten Warzen ist die Einnahme von Cimetidin in einer Dosierung von 30 bis 40 mg/kg pro Tag, aufgeteilt in drei oder vier Tagesdosen, eine gute Behandlungsalternative. Zudem ist sie gut verträglich und weist wenige bis keine Nebenwirkungen auf [7].
Zinksulfat moduliert DNA- und RNA-assoziierte Enzyme und ist an vielen immunologischen Vorgängen beteiligt. Eine Studie konnte zeigen, dass bei sehr hartnäckigen, durch HPV induzierten Warzen die Einnahme von Zinksulfat in einer Dosierung von10 mg/kg Körpergewicht (maximal 600 mg pro Tag) über ein bis zwei Monate oft zu einer vollständigen Abheilung ohne starke Nebenwirkungen führt [8].
Diphenylcyclopropenon (DCPC) und Quadratsäureester (squaric acid dibutylester) sind Stoffe, die obligat eine Kontaktsensibilisierung auslösen, in der Umwelt aber nicht präsent sind. Drei Wochen nach der Sensibilisierung (mit 0,1%iger Lösung) wird die Lösung täglich in der tiefsten reaktionsauslösenden Konzentration aufgetragen. Eine spezifische Reaktion gegen das Virus könnte dadurch zustande kommen. Die Heilungsrate wird mit über 85 % auch für ältere Warzen angegeben [9]. Quadratsäureester ist in Studien an Kindern erfolgreich eingesetzt worden [10]. Als Nachteil aufzuführen ist die sehr lange Behandlungsdauer, oft über Monate, sowie das Risiko einer Generalisierung des ausgelösten allergischen Kontaktekzems.
Therapieoptionen, die man bei Kindern meiden sollte
Bei der chirurgischen Exzision und dem Abtragen mit dem CO2-Laser, der Kürette oder der Elektrokoagulation besteht eine große Gefahr eines Lokalrezidivs, das unter Bildung von Narbengewebe erfolgt und besonders therapierefraktär ist. Folglich wird von diesen Therapien beim Kind abgeraten. Sowohl die fotodynamische Therapie als auch Injektionstherapien mit Candidaantigen, Bleomycin oder Interferon verursachen erhebliche Schmerzen und werden demzufolge bei Kindern auch nicht empfohlen.
Schlussfolgerungen
Nicht alle Warzen müssen behandelt werden. Als Indikationen zur Behandlung gelten Schmerzen, Funktionseinschränkung, starke kosmetische Beeinträchtigung und Angst vor einer Infektionsausbreitung. Vor Beginn einer Warzentherapie sollte man mit den Eltern und dem Kind die Behandlungsalternativen, ihre möglichen Nebenwirkungen, Nutzen und Risiken besprechen. Das Ziel der Behandlung ist eine narben- und rezidivfreie Abheilung der Warze, ohne dabei das Kind zu traumatisieren. Dem Pädiater und Allgemeinarzt steht eine breite Palette an Warzentherapeutika zur Verfügung. Um den Patienten optimal beraten zu können, ist es wichtig, auch jene Therapieverfahren gut zu kennen, die wegen erforderlicher spezieller Kenntnisse oder Infrastrukturen dem Dermatologen vorbehalten sind.
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2011; 33 (8) Seite 37-41