So können Sie Leben retten

Jedes Jahr ertrinken in Deutschland ca. 500 Personen vor allem in Binnengewässern. Wichtig ist die rasche Rettung aus dem Wasser und die suffiziente Notfallversorgung der Patienten unter besonderer Berücksichtigung der immer bestehenden Hypothermie. Eine Unterscheidung in Süß- und Salzwasserertrinken ist notfallmedizinisch unbedeutend. Jeder Patient nach Ertrinkungsunfall muss klinisch überwacht werden, da pulmonale Symptome oft mit zeitlicher Latenz auftreten.

Ist ein Sommer besonders warm, wie dies z. B. im Jahr 2003 der Fall war, so steigt die Zahl der Todesfälle durch Ertrinken von 500 auf ca. 600 an (Abb. 1). Ebenso ist zu erklären, dass vergangenes Jahr im Juli mit tropischen Temperaturen ca. ein Viertel aller Ertrunkenen des Jahres zu beklagen sind. Trotzdem finden Ertrinkungsunfälle über das ganze Jahr hinweg statt. Erstaunlicherweise sind jedoch nicht unsere Küsten von Nord- und Ostsee die Hauptschauplätze des Ertrinkens - sie spielen nur eine Nebenrolle. Vorrangig sind Binnengewässer, also Flüsse und Seen betroffen (Abb. 2). Hauptgrund hierfür ist zum einen die gute Überwachung der maritimen Badestrände mit Rettungsschwimmern und zum anderen die aufgrund der Vielzahl von Badestellen an Binnengewässern unmögliche Überwachung oder ein bewusster Verzicht der Kommunen - oft aus Kostengründen.

Drei Viertel der Ertrunkenen sind männlich, hier scheinen die Auswirkungen des Testosterons mit dem entsprechend typischen Risikoverhalten ihren Tribut einzufordern. Erfreulicherweise sinkt der Anteil der ertrunkenen Kinder in den letzten Jahren. Die Aufklärungskampagnen der Wasserrettungsorganisationen verfehlen offenbar ihre Wirkung nicht. Trotzdem verloren letztes Jahr 37 Kinder unter 16 Jahren ihr Leben im Wasser (Abb. 3). Wichtig an dieser Stelle ist der Hinweis, dass die Möglichkeit des Ertrinkens wirklich an jeder Wasserstelle gegeben ist, auch wenn sie noch so unscheinbar und klein wirkt. Es genügt tatsächlich eine Pfütze - gerade für Kinder! Oft ist das Wasser auch nicht auf den ersten Blick ersichtlich, wie z. B. bei unterirdischen Zisternen, die bei geöffnetem Schacht geradezu als Falle wirken.

Ablauf des Ertrinkens

Beim Untertauchen des Körpers in Flüssigkeit (Submersion) kommt es zunächst zu willkürlichem Atemanhalten. Dadurch steigt die CO2-Menge im Körper und der Ertrinkende versucht oft begleitet von Panik den Mund über die Wasseroberfläche zu bekommen. Unter steigendem CO2-Partialdruck beginnen unwillkürliche Atemversuche, worunter es zur Aspiration kleiner Flüssigkeitsmengen kommt. Dies verursacht einen Laryngospasmus mit reflektorischem Atemstillstand. Nun tritt neben der fortschreitenden Hyperkapnie die Hypoxie ein, mit daraus resultierendem Verlust des Bewusstseins. Es folgt die Aspiration relevanter Flüssigkeitsmengen durch unwillkürliche Inspiration. In einigen Fällen (ca. 15 %) erfolgt diese Aspiration nicht (früher als „trockenes Ertrinken“ bezeichnet). Wahrscheinlich bleibt hier der Laryngospasmus bestehen und verhindert die Wasser-Aspiration. Durch die nun massive Hypoxie entgleist der Stoffwechsel, es kommt zu finalen Konvulsionen und schließlich über die Bradykardie zum Herz-Kreislaufstillstand [6].

Die sogenannte Abwehrphase, während der sich der Ertrinkende gegen das Untergehen wehrt, dauert oft nur 20 bis 60 Sekunden, d. h. der Rest des Ertrinkens spielt sich bereits unterhalb der Wasseroberfläche ab. Während der Abwehrphase sind die Betroffenen häufig nicht in der Lage, um Hilfe zu rufen, da die gesamte Energie für die Abwehrreaktion benötigt wird. In den Nasen-Rachenraum eingedrungenes Wasser erschwert das Rufen zusätzlich.

Süß- oder Salzwasser - eine irrelevante Unterscheidung

Die früher oft gemachte Unterscheidung in Süß- und Salzwasserertrinken ist für die medizinische Versorgung der Ertrunkenen nicht von Bedeutung. So kommt es beim Süßwasserertrinken nicht zu einer relevanten Aufnahme von hypotonem Wasser in die Zirkulation und damit auch nicht zu Elektrolytverschiebungen mit Hämolyse. Damit erfolgt auch keine Kaliumfreisetzung mit Gefahr des hyperkaliämischen Herzstillstands. Das früher postulierte Lungenödem beim Salzwasserertrinken entsteht tatsächlich, allerdings nur in den direkt betroffenen Lungenarealen und somit nur in einem Bruchteil der Lunge.

Somit muss auch die Beschreibung massiven Einstroms von Flüssigkeit in die Alveolen mit intravasaler Hypovolämie und Elektrolytverschiebungen ins Reich der Märchen und Fabeln verfrachtet werden. Diese fehlerhaften Behauptungen gründeten auf Untersuchungen von Swann et al. aus den Jahren 1947 und 1951 [10, 11]. Der hier durchgeführte tierexperimentelle Ansatz spiegelt leider nicht das wahre Ertrinkungsgeschehen wider, denn bei den Versuchen wurden die Tiere endotracheal intubiert und die Lungen komplett mit Wasser gefüllt. Hierbei traten tatsächlich o. g. Veränderungen wie Elektrolytverschiebungen auf. Da beim realen Ertrinken, wie beschrieben, jedoch nur geringe Mengen aspiriert werden, sind diese Ergebnisse nicht übertragbar. Tatsächlich sind bei Ertrinkungsopfern relevante Elektrolytverschiebungen kaum zu beobachten - unabhängig vom Salzgehalt des Wassers. Findet sich bei einem Ertrinkungsopfer eine Hyperkaliämie, ist dies in der Regel Ausdruck eines massiven Zelluntergangs aufgrund der Hypoxie.

Therapie des Ertrinkungsopfers

Zunächst gilt es, den Ertrunkenen unter Beachtung des Eigenschutzes schnellstmöglich zu retten, die Vitalfunktionen zu prüfen und ggf. eine Reanimation einzuleiten. Davon abgesehen haben Maßnahmen mit dem Ziel, die Hypoxie zu bekämpfen, absolute Priorität [4, 6]. Daher ist es unerlässlich, die Patienten mit reinem Sauerstoff zu behandeln (inspiratorische Sauerstofffraktion (FiO2) = 1,0). Die Indikation zur Intubation sollte großzügig gestellt werden, um dem Alveolarkollaps mit entsprechendem PEEP (positiver endexspiratorischer Druck) entgegenzuwirken. Ein PEEP von (5) 8 - 10 mmHg sollte dabei nicht unterschritten werden. Das Entfernen von aspiriertem Wasser aus den Lungen ist nicht möglich, allenfalls Flüssigkeit o. Ä. im Mund-Rachenraum sollte entfernt werden. Endotracheale Absaugversuche sind mit einem Verlust des PEEPs verbunden und sind daher zu vermeiden.

Zeitgleich mit dem üblichen Monitoring (EKG, periphere Sauerstoffsättigung und Blutdruckmessung) erfolgt die Erstversorgung des Ertrunkenen. Im Bedarfsfall ist unverzüglich mit der kardiopulmonalen Reanimation zu beginnen. Aber auch ohne Kreislaufstillstand ist ein sicherer periphervenöser Zugang unerlässlich sowie Maßnahmen für den Wärmeerhalt. Eine Magensonde kann die Beatmung vor allem bei Kindern erleichtern, da oft große Mengen an Wasser verschluckt werden. Durch Entlastung des Magens steht wieder mehr Volumen für die Ventilation zur Verfügung.

Hypothermie

Ertrunkene sind regelhaft hypotherm, da kaum ein Gewässer Körpertemperatur aufweist. Es ist daher unerlässlich, die Körperkerntemperatur des Ertrunkenen zu bestimmen. In aller Regel erfolgt die Messung durch den Rettungsdienst in Deutschland über die tympanale Temperaturmessung, da sie schnell, nicht-invasiv und einfach ist [2, 8, 12]. Bei Ertrinkungsunfällen ist diese Methode jedoch nicht verlässlich, wie in eigenen Versuchen gezeigt werden konnte [7]. In den Gehörgang eingedrungenes Wasser kühlt das Trommelfell und lässt keine Rückschlüsse auf die tatsächliche Körpertemperatur zu, in unseren Versuchen auch 45 min nach Submersion noch nicht. Falls vorhanden sollte mittels einer Temperatursonde die ösophageale Temperatur bestimmt werden, alternativ kann auch rektal gemessen werden. Hypothermie per se kann für den Ertrunkenen gefährlich sein, allerdings erhöht sie auch die Toleranz der Organe gegenüber der Hypoxie. So sind in der Literatur Submersionszeiten von über einer Stunde ohne oder mit nur geringen neurologischen Defiziten dokumentiert [1, 3, 5].

Entscheidend für die Prognose ist, ob die Hypothermie vor der Hypoxie eingetreten ist. Diese Aussage lässt sich in der Notfallsituation meist nicht treffen, so dass prinzipiell jeder hypotherme Patient - nicht nur der Ertrunkene - reanimiert werden muss. Hier gilt der Grundsatz: Niemand ist tot, der nicht warm und tot ist. Zu berücksichtigen ist, dass bei niedrigen Körpertemperaturen die Wirkung und Eliminationszeit von Medikamenten kaum vorhersehbar ist. Daher ist die Empfehlung der Fachgesellschaften, z. B. im Rahmen der Reanimation unter 30° C Körperkerntemperatur auf Medikamente zu verzichten und bei Temperaturen zwischen 30° C und 35° C die Dosierungsintervalle zu verdoppeln. Sind drei Defibrillationsversuche mit maximaler Energie bei einer Körperkerntemperatur unter 30° C erfolglos, sollten weitere Defibrillationsversuche erst nach Wiedererwärmung des Körpers über 30° C erfolgen [9]. Ggf. ist der Patient unter Reanimationsmaßnahmen in die nächstgelegene Klinik mit der Möglichkeit der extrakorporalen Zirkulation zur Wiedererwärmung zu bringen. Der Möglichkeit der schweren Hypothermie sollte bereits bei der Rettung aus dem Wasser Rechnung getragen werden, indem die Rettung möglichst erschütterungsfrei und ohne größere Bewegungen des Verunfallten geschieht. Es kann sonst zur Mobilisierung des kalten Schalenblutes nach zentral und damit zu einer weiteren akuten Abkühlung des Körperkerns mit Kreislaufzusammenbruch kommen, dem sogenannten Bergetod.

Hypovolämie, klinische Überwachung

Nach Immersion besteht in der Regel eine Hypovolämie, welche durch warme, kristalloide Infusionen ausgeglichen werden soll [9].

Ein Patient nach Ertrinkungsunfall muss für mindestens 24 Stunden klinisch überwacht werden, auch wenn die Situation initial unkritisch wirkt bzw. der Patient subjektives Wohlbefinden äußert. Oft erfolgt der Beginn der pulmonalen Symptome verzögert.

Fazit für die Praxis

Wichtigste Maßnahme ist die schnellstmögliche Rettung aus dem Wasser unter Beachtung des Eigenschutzes. Nach dem Vitalcheck steht die adäquate Oxygenierung des Patienten im Vordergrund, ggf. ist die kardiopulmonale Reanimation entsprechend den aktuellen Richtlinien durchzuführen. Der oft begleitenden Hypothermie ist ebenso Rechnung zu tragen wie der Hypovolämie. Eine klinische Überwachung ist zwingend erforderlich, auch wenn die Situation zunächst unkritisch wirkt.

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2011; 33 (12) Seite 35-38