Von Rhinitis bis Riechstörungen

Im Alter verändert sich häufig sowohl die äußere als auch die innere Nase. Dies kann zu strukturellen und funktionellen Obstruktionen sowie zu einer eingeschränkten Geruchswahrnehmung führen. Worauf der Hausarzt bei Anamnese und Untersuchung der Nase achten sollte und welche therapeutischen Möglichkeiten es bei Nasenproblemen gibt, soll im folgenden Beitrag dargestellt werden.

Die Nase erwärmt, reinigt und befeuchtet nicht nur unsere Umgebungsluft. Als sensorisches und sensibles Rezeptor- und Warnorgan ist sie zugleich Mittelpunkt unseres olfaktorischen Erlebens. Beim älter werdenden Menschen können genetische und physiologische, krankheitsbedingte, traumatische, medikamentöse oder umweltbedingte Einflüsse zu morphologischen und funktionellen Veränderungen führen, die das Bild der „Altersnase“ (Abb. 1) prägen.

Anamnese und Untersuchung der Nase

Aufgrund eingeschränkter hausärztlicher Untersuchungsmöglichkeiten (Abb. 2) kommt der Schilderung der Beschwerden bei erstmalig auftretenden rhinogenen Problemen Älterer eine besondere Bedeutung zu.

Eine neu bemerkte, ein- oder beidseitige Behinderung der Nasenatmung, ein Sekretfluss, Nasenbluten, Riechstörungen, Schmerzen am Nasenskelett, im Inneren der Nase oder über den Nasennebenhöhlen sind anamnestisch ebenso wichtig wie Hinweise von Angehörigen auf ein störendes Schnarchen oder einen übel riechenden Foetor aus der Nase.

Veränderungen der äußeren Nase

Weil mit den Jahren die bindegewebigen Verknüpfungen zwischen den Knorpelstrukturen (Dreiecks- und Flügelknorpel) schwächer werden, wirkt sich die Schwerkraft modellierend [1] auf Nasenflügel und Nasenspitze aus (Abb. 1). Der inspiratorische Kollaps der Nasenflügel und die abgesenkte Nasenspitze können zur Verengung der Ostien führen. Betroffene klagen mit dem Älterwerden dann über eine verstopfte Nase oder nächtliches Schnarchen, was ihnen früher gänzlich unbekannt war.

Solche strukturellen Verformungen können zwar durch Naseneingangsdilatatoren (NASANITA Nasenschmetterling®) vorübergehend [6] beeinflusst werden, eine dauerhafte Hilfe ist meist nur rhinochirurgisch möglich.

Auch das Hautbild der Nase kann sich in vielerlei Hinsicht ändern und sogar zu funktionellen Behinderungen führen. So wird die Haut des Seborrhoikers durch eine Hyperplasie der Drüsenanteile zunehmend dicker und großporiger. Die Nasenspitze neigt zur Ballonierung. Ausgeprägte Zustände einer Talgdrüsenhyperplasie werden als Rhinophym (Bild 1 in Abb. 1) bezeichnet, das bei mechanischer Verlegung des Naseneingangs operativ [3] behandelt werden muss.

Besondere Aufmerksamkeit erfordern malignitätsverdächtige Hautveränderungen (Basaliome, Plattenepithelkarzinome, Melanome) oder deren Vorstufen (aktinische Keratosen). Nicht selten interpretieren Patienten solche Hautveränderungen an den Nasenabhängen als Druckstellen des Brillengestells (Bild 2 in Abb. 1), zumal anfangs meist nur geringe Beschwerden wie Juckreiz oder oberflächliche Blutungen nach Minimaltraumen bestehen. Trotzdem sollte rasch exzidiert werden, weil nur so eine histologische Zuordnung und eine zielgerichtete Behandlung möglich ist.

Alterationen des Naseninneren werden vom Patienten meist mit dem unangenehmen Gefühl der ein- oder beidseitig verstopften Nase beschrieben. Diese Obstruktion kann sowohl struktureller wie auch funktioneller Art sein.

Veränderungen der inneren Nase: Strukturelle Obstruktionen

Strukturelle Obstruktionen entstehen durch anatomische Engpässe, die sich akut oder längerfristig entwickeln und zu einer strikt ein- oder beidseitigen Verlegung des Nasenlumens führen können. Ausgeprägte Polypenbildungen der Nasenhaupthöhle sind gelegentlich von außen (Bild 4 in Abb. 1), in der Regel aber durch einen Blick in das Innere der Nase zu erkennen. Aufgrund eines infektiös, allergisch, medikamentös (vgl. Kasten) oder durch exogene Noxen toxisch induzierten entzündlichen Geschehens entwickeln sie sich über Monate oder Jahre in den Nasennebenhöhlen und dem Naseninneren. Sie sind dann mit einer langsam zunehmenden Behinderung der Nasenatmung und einem Verlust des Riechvermögens verbunden. Während im Anfangsstadium der Erkrankung ein therapeutischer Versuch mit einem topischen Steroid möglich ist, hilft bei größerer Ausdehnung nur die operative Sanierung.

Aber Vorsicht: Eine rasche Abklärung ist erforderlich, wenn Betroffene von einer plötzlich auftretenden, in der Regel einseitigen Nasenobstruktion mit Begleitsymptomen (blutig-foetide Rhinorrhoe, Kakosmie, Sehstörungen) berichten. In diesem Fall muss an eine der seltenen malignen (Karzinome, Sarkome, Lymphome) oder möglicherweise lebensbedrohlich verlaufenden (invertiertes Papillom, Wegenersche Granulomatose) Erkrankungen gedacht werden.

Veränderungen der inneren Nase: Funktionelle Obstruktionen

Funktionelle Obstruktionen generieren sich aus einer pathologisch veränderten Innenauskleidung der Nase. Die subjektiv empfundene Nasenatmungsbehinderung ist dabei eher wechselseitig und auch bei Senioren muss kausal nach Allergien oder Nasennebenhöhlenerkrankungen gefahndet werden.

Dennoch gibt es für diese Altersgruppe zwei besonders häufig vorkommende Krankheitsbilder mit gestörter Nasengesundheit: die ständig zu trockene Nase (Rhinitis sicca) und die vollkommen unkontrolliert, wässrig laufende „Alterstropfnase“ (senile seröse Rhinitis).

Rhinitis sicca

Die Störung der Atemstromfunktion aufgrund der trockenen Nasenschleimhaut erzeugt beim Patienten vor allem das Empfinden „meine Nase ist zu“. Austrocknung und Krustenbildung (Bild 3 in Abb. 1) produzieren Spannungsgefühle, Jucken und Brennen, verbunden mit dem Drang, immer wieder mit dem Finger oder dem Taschentuch in der Nase zu bohren. Dadurch wird die irritierte Schleimhaut verletzt: Es kommt zum Nasenbluten mit weiterer Borken- und Krustenbildung. Ursächlich muss neben der senilen Degeneration der Nasenschleimhaut an systemisch oder topisch eingesetzte Medikamente (Tabelle 1) gedacht werden, die häufig auch ohne ärztliche Verordnung (OTC-Präparate) zur Anwendung kommen.

Eine konsequente Nasenpflege mit befeuchtenden Nasentropfen oder Nasensalben, eine Modifikation der Medikation, die Regulierung der Luftfeuchtigkeit in den Wohnräumen (reichlich Grünpflanzen, Luftbefeuchter) oder regelmäßige häusliche Inhalationen von geeigneten Salzlösungen können zu einer entscheidenden Besserung beitragen.

Senile seröse Rhinitis

Beim älteren Patienten mit der typischen „Laufnase“ (senile seröse Rhinitis) tropft wässriges Sekret vollkommen unkontrolliert aus der Nase, verstärkt durch äußere Einflüsse wie Temperaturwechsel oder die Einnahme gewürzter Speisen. Kausal liegt diesem Problem wahrscheinlich eine Dysbalance [2] von Becherzellen, Bürstensaumzellen und submukösen Drüsen im Nasenepithel zugrunde. Die therapeutischen Empfehlungen begrenzen sich auf die zeitlich limitierte Anwendung abschwellender Nasensprays, eine gelegentliche Linderung lässt sich durch die temporäre Anwendung steroidhaltiger Rhinologika (z. B. Nasonex® Nasenspray, Dexa Siozwo® Nasensalbe) erzielen.

Veränderungen der Wahrnehmung

Die Hälfte aller Menschen im 6. Lebensjahrzehnt und drei Viertel der über 80-Jährigen weisen eine deutliche Verminderung des Riechvermögens [5] auf. Die Ursachen liegen teils in der Nase, teils im anschließenden Verarbeitungstrakt. In der Riechspalte selbst wird im Alter die olfaktorische Epithelfläche reduziert und die Regenerationsfähigkeit der Neurone nimmt ab. Aufgrund der altersbedingten Änderung der nasalen Aerodynamik erreichen weniger Riechstoffmoleküle die Regio olfactoria. Weil viele Senioren aber auch Schwierigkeiten beim Kauen und Schlucken haben, kommen zudem weniger Riechstoffmoleküle über den Nasenrachenraum („retronasales Riechen“) in die Riechzone. Alterationen des Neurotransmittersystems und zentraler Bahnen sowie ein Nachlassen kognitiver Funktionen addieren sich. So ist eine „altersphysiologische“ Abnahme des Riechvermögens wenig verwunderlich.

Daneben sind Änderungen des Riechvermögens als Früh-, Begleit- und Warnsymptom neurologischer und psychia­trischer Erkrankungen ebenso gut belegt (Übersicht 1) wie bei internistischen, mit neuropathischen Veränderungen verknüpften Erkrankungen (Leberzirrhose, Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus), ohne dass in der Nase selbst eine Veränderung zu erkennen ist.

Weil sich ein Riechverlust schleichend entwickelt, kommen Patienten erst dann zum Arzt, wenn sie sich in ihrer Lebensqualität beeinträchtigt fühlen, eine sprunghafte Verschlechterung bemerken oder von Angehörigen darauf hingewiesen werden. Aufgrund der Komplexität des Geschehens ist es sinnvoll, die Abklärung topisch orientiert (Abb. 3) durchzuführen, um auch seltenere Ursachen nicht zu übersehen.

Begrenzte Therapiemöglichkeiten

Doch nicht immer hat dies Konsequenzen, denn für die Behandlung der alterungsbedingten Riechstörung gibt es keine etablierte Therapie. Bei der sekundären Riechstörung einer ursächlich zugrunde liegenden sinunasalen Erkrankung (Kasten 1 in Abb. 3) wird fallweise sowohl operativ wie auch konservativ vorgegangen. Ziel rhinochirurgischer Eingriffe ist es, den Luftströmungsweg zum olfaktorischen Sinnesepithel frei zu machen. Die konservative Behandlung wird meist mit steroidhaltigen, topischen Rhinologika durchgeführt. Die so herbeigeführte Minderung der lokalen Entzündungsreaktion kann zu einer eindrucksvollen Rückbildung selbst ausgedehnter Polypenbildungen mit einer Wiederherstellung des Riechvermögens führen. Bei extensiver Nasenpolypenbildung oder Rezidiven nach einer operativen Sanierung kann die systemische Verabreichung von Steroiden über einen begrenzten Zeitraum gerechtfertigt sein.

Toxisch (z. B. nach einer Chemotherapie) induzierte Riechstörungen können sich innerhalb eines monatelangen Zeitraums wieder zurückbilden, kausal ist in diesen Fällen (Kasten 2 in Abb. 3) nur das Absetzen oder Vermeiden des schädigenden Agens möglich. Posttraumatische Riechstörungen (Kasten 3 in Abb. 3) bessern sich im Unterschied zu postviralen meist nur bei einem geringen Prozentsatz der Patienten, wobei mit zunehmendem Alter die spontanen Heilungsaussichten tendenziell geringer werden.

Der Verlauf aller anderen Riechstörungen (Kasten 4 in Abb. 3) ist in der Regel schlecht prognostizierbar und die beste Behandlung besteht wahrscheinlich darin, den Patienten realistisch aufzuklären.

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2011; 33 (3) Seite 32-36