Die Dyspepsie ist eine häufige Erkrankung in der Hausarztpraxis. Als medikamentöse Optionen stehen die Eradikation von Helicobacter pylori oder eine Behandlung mit einem Protonenpumpeninhibitor zur Verfügung.
Im British Medical Journal wird in unregelmäßiger Folge anhand kurzer Kasuistiken das Management häufiger Erkrankungen in der Allgemeinmedizin dargestellt. Im hier referierten Artikel berichten irische Wissenschaftler über die Vorgehensweise bei Dyspepsie.
Der Fall
Eine 35-jährige Frau suchte nach drei Monaten wiederkehrender brennender Missempfindungen im Oberbauch den Arzt auf. Die Beschwerden verschlimmerten sich in der Nacht und standen nicht in Zusammenhang mit körperlicher Anstrengung. Die Häufigkeit der symptomatischen Phasen hat in letzter Zeit zugenommen und die Beschwerden konnten nicht mehr mit frei verkäuflichen Medikamenten gelindert werden.
Evaluation
Dies ist eine typische Schilderung dyspeptischer Beschwerden. Die Unterscheidung zwischen epigastrischen Schmerzen, Sodbrennen und Säurereflux führt nicht zu einem unterschiedlichen Management der Erkrankung, bei atypischen oder zunehmend schwereren Symptomen sollten jedoch auch andere Diagnosen wie eine Angina pectoris, eine Gallenkolik oder eine Pankreatitis in Betracht gezogen werden.
Zunächst werden Alarmzeichen in der Anamnese und bei der Untersuchung dokumentiert (Kasten). Zudem sollte bedacht werden, ob möglicherweise eine Schwangerschaft besteht, die die Symptomatik beeinflussen könnte und im Management berücksichtigt werden müsste. Bezüglich der medizinischen Vorgeschichte erfordern vor allem die perniziöse Anämie, ein Barrett-Ösophagus, eine intestinale Dysplasie oder eine bereits erfolgte Operation von Magengeschwüren besondere Beachtung. Da bei diesen Erkrankungen ein erhöhtes Malignitätsrisiko besteht, sind bei den Betroffenen regelmäßige Kontrollen zu empfehlen. Dies gilt auch dann, wenn in der Familie bereits Krebserkrankungen im oberen Gastrointestinaltrakt aufgetreten sind. Die frühere oder aktuelle Medikation kann ebenfalls im Zusammenhang mit einer Dyspepsie stehen. Zu den Medikamenten, die eine Dyspepsie begünstigen, gehören nichtsteroidale antientzündliche Medikamente (NSAR), Kalziumantagonisten, Nitrate, Theophylline, Bisphosphonate und Steroide. Auch psychosoziale Faktoren wie kürzlich zurückliegende belastende Lebensereignisse, Stress im Beruf oder Ängste können mit der Dyspepsie assoziiert sein. Lebensstilbedingte Faktoren wie Rauchen, ungünstige Ernährung, Übergewicht oder der Alkohol- und Kaffeekonsum können ebenfalls zur Entwicklung einer Dyspepsie beitragen.
Therapie
Nach der Eingrenzung der Herkunft der Beschwerden sollte eine Arbeitsdiagnose gestellt und mit dem Patienten besprochen werden. Dieser kann in der Regel damit beruhigt werden, dass die Dyspepsie eine häufige Störung ist, die meist gut behandelt werden kann. Medikamente, die zur Symptomatik beitragen könnten, sollten wenn möglich abgesetzt werden. Zum Gespräch gehört auch eine Lebensstilberatung mit Anweisungen zur Beendigung des Rauchens, zu Gewichtsverlust, zur Reduzierung des Kaffee- und Alkoholkonsums und zu regelmäßiger körperlicher Bewegung.
Zur Langzeitwirkung von Lebensstiländerungen auf die Symptomatik von Verdauungsstörungen gibt es derzeit keine eindeutige Evidenz. Experten sind sich jedoch darüber einig, dass Patienten ihren Lebensstil entsprechend umstellen sollten, um ihre Beschwerden nicht zu verschlimmern. Im Rahmen einer medikamentösen Therapie kann man entweder auf Helicobacter pylori testen und bei positivem Befund behandeln oder vier Wochen lang eine Säuresuppression mit der maximalen Dosis eines Protonenpumpeninhibitors (PPI) durchführen. Zur Bevorzugung der einen oder der anderen Vorgehensweise liegt keine ausreichende Evidenz vor. Schlägt ein Behandlungsversuch fehl, kann anschließend die andere Option angewendet werden.
Als sicherste Tests auf Helicobacter pylori gelten der 13C-Harnstoff-Atemtest oder der Antigentest im Stuhl. Der serologische Test ist weniger spezifisch und eignet sich daher nicht zur Bestätigung einer Eradikation. Alle Tests sollten vor der Behandlung mit einem PPI durchgeführt werden, da nach Einnahme dieser Medikamente eine Auswaschphase von zwei Wochen erforderlich ist, bevor mit einem anderen Test begonnen werden kann. Ist der Test auf Helicobacter pylori positiv, wird eine Eradikationstherapie verordnet. Dabei sollten lokale Verschreibungsrichtlinien beachtet werden, da die Resistenzmuster geografisch variieren. Der Behandlungserfolg wird nach vier Wochen überprüft. Dauern die Symptome weiterhin an, wird erneut auf Helicobacter pylori getestet. Bei positivem Befund wird ein anderes Regime zur Eradikation verschrieben.
Bei der Behandlung mit einem PPI kontrolliert man die Wirksamkeit ebenfalls nach vier Wochen. Je nach Ergebnis wird das Medikament dann abgesetzt oder die Dosis auf die niedrigste noch symptomkontrollierende Wirkstoffmenge reduziert. Bei unzureichendem Ansprechen kann eine weitere Behandlung über vier Wochen durchgeführt werden, bevor auf Helicobacter pylori getestet und gegebenenfalls behandelt wird.
Bleiben die Symptome bestehen, muss die Diagnose überprüft werden. Manche Patienten sprechen auf H2-Agonisten oder prokinetische Substanzen an, bei persistierenden Beschwerden ist es jedoch ratsam, einen Spezialisten hinzuzuziehen. Die Langzeitanwendung von PPI gilt als sicher, solange keine Alarmzeichen vorliegen, dennoch sollten PPI wegen eines geringen Risikos für Infektionskomplikationen oder Ernährungsdefizite in der niedrigsten Dosis für die kürzestmögliche Zeit verschrieben werden.
Überweisung zu Spezialisten
Bei Patienten unter 55 Jahren mit Dyspepsie ohne Alarmzeichen ist eine Routineendoskopie überflüssig, weil bei ihnen die Wahrscheinlichkeit eines Karzinoms im oberen Gastrointestinaltrakt lediglich bei 1 zu 1 Million liegt. Patienten mit Alarmzeichen in der Anamnese oder bei der Untersuchung sollten dagegen zum Spezialisten überwiesen werden. Auch Patienten über 55 Jahre mit einer neu aufgetretenen Dyspepsie, die trotz Lebensstiländerungen, einer Umstellung der Medikation und einer vierwöchigen Behandlung andauert, sollten vom Spezialisten untersucht werden. Patienten unter 55 Jahren, die auf die maximale Dosis des PPI, auf eine Helicobacter-pylori-Eradikationstherapie und auf Lebenstilmodifikationen nicht ansprechen, sollten ebenfalls überwiesen werden, wenn Bedenken bezüglich der Diagnose bestehen.
Petra Stölting
Genehmigter und bearbeiteter Nachdruck aus Ars medici 4/2012
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2012; 34 (11) Seite 25-26